宮腹腔鏡聯合手術診治輸卵管因素不孕不育癥的療效探討

張小莉

[摘要] 目的 探討使用宮腹腔鏡聯合手術診治輸卵管因素不孕不育癥的療效。 方法 整群選取2011年7月—2014年6月間南通和美家婦產科醫院婦產科收治的254例輸卵管因素導致的不孕不育癥患者作為研究對象，使用宮腹腔鏡進行診斷和治療，觀察堵塞的輸卵管再通率和1年內妊娠率。 結果 輸卵管因素導致不孕不育的原因為粘連扭曲、傘端閉鎖、輸卵管積液阻塞等，予以宮腹腔鏡聯合行粘連分解、輸卵管造口、輸卵管導絲通管等手術治療。手術后輸卵管復通率為89.8%，1年內妊娠率為38.2%；將手術前后輸卵管通暢率進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 使用宮腹腔鏡聯合手術診治輸卵管因素不孕不育癥，具有創傷輕、痛苦小，術中確診率、術后輸卵管復通率和妊娠率高。

[Abstract] Objective To discuss and observe the curative effect of the application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors. Methods 254 cases of patients with infertility caused by tubal factors treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2011 to June 2014 were selected as the research object and diagnosed and treated with laparoscopy， the recanalization rate of occluded salpinx and pregnancy rate in 1 year were observed. Results The tubal factors leading to infertility were adhesion distortion， distal occlusion， sactosalpinx occlusion and treated respectively with adhesion decomposition， salpingostomy and salpinx godet siphunculus， all operative treatments were combined with laparoscopy， after operation， the recanalization rate of salpinx was 89.8%，the pregnancy rate in 1 year was 38.2%， the difference in the recanalization rate of salpinx before and after operation was obvious （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors has less trauma and less pain， and the intraoperative diagnostic rate， postoperative recanalization rate of salpinx and the pregnancy rate are high.

[Key words] Infertility； Tuba factors； Laparoscopy； Pregnancy rate； Curative effect

不孕不育癥是指夫妻雙方在正常性生活情況下，未采取避孕措施滿一年尚未妊娠者；最主要病因為輸卵管積液、堵塞、扭曲變形等輸卵管因素最為常見，約占50%[1]。隨著人們社會價值觀的改變，生活和工作節奏的加快，生殖道感染和人流次數的增加，不孕不育癥的發病率逐年上升，給夫妻生活、家庭和社會均帶來顯著的負面影響[2]。不孕不育癥病因很復雜，至今仍有許多原因尚未查明。隨著醫療儀器設備和婦科醫療技術的快速發展，宮腔鏡和腹腔鏡已經廣泛應用于不孕不育癥的臨床診斷治療中。現對2011年7月—2014年6月間采用宮腹腔鏡聯合手術診治輸卵管性不孕不育癥254例患者的診治效果進行分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院婦產科2011年7月—2014年6月間采用宮腹腔鏡聯合手術診治輸卵管因素所致的不孕不育癥患者，共254例；均經子宮輸卵管碘油造影確診，排除其他因素引起的不孕不育癥。年齡22～42歲，平均（28.6±4.2）歲；婚史1～19年，平均（5.7±2.1）年；原發性不孕73例，繼發性不孕181例；合并生殖道感染42例，盆腔炎31例，子宮內膜異位癥11例，子宮內膜息肉14例，黏膜下肌瘤16例。

1.2 治療方法

手術一般在月經干凈后3～7 d內進行；使用德國Storz公司生產的全景式宮腔鏡和腹腔鏡系統，攝影頭型號22220055-3，主機型號22201011U1，顯示器型號26寸，監視器型號N-90XO568-D；宮腔鏡12度、型號26105FA；腹腔鏡30度、型號26003AA。采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位，常規消毒鋪巾單，留置尿管[3]。先穿刺建立人工氣腹，置入觀察鏡依次探查子宮位置、大小、形態、質地，雙側輸卵管外形、直徑、管壁、積液積膿、開口情況，卵巢外形和盆腔粘連情況，了解輸卵管堵塞的類型和程度。擴張宮頸口達7F，從陰道內置入宮腔鏡，輸入膨宮液，行宮腔鏡檢查；依次檢查宮腔位置、形態、直徑，子宮內膜厚度、有無息肉和肌瘤等，雙側輸卵管開口情況等。在宮腔鏡的指引下，粘連扭曲者行粘連分解術，傘端閉鎖者行輸卵管造口術；輸卵管積液、積膿等導致輸卵管阻塞者，行cook導絲介入性再通術[4]。合并有子宮內膜異位癥、息肉和黏膜下肌瘤者，一并處理。

1.3 觀察處理

術后予防治感染和按需使用縮宮素。觀察和記錄兩組的輸卵管復通率和1年內的妊娠率，并將手術前后輸卵管通暢率進行比較。

1.4 統計方法

數據代入SPSS19.0軟件統計中處理，計數資料以（n，%）表示，用χ2進行比較，當P<0.05時，為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

254例輸卵管因素導致不孕不育的原因中，輸卵管粘連扭曲62例，傘端閉鎖36例，輸卵管積液、阻塞156例；在宮腹腔鏡聯合下分別行粘連分解、輸卵管造口和輸卵管導絲通管等手術治療。術前254例患者共有402條輸卵管堵塞，術后1個月均得到隨訪和復查，有361條輸卵管復通，復通率為89.8%；將手術前后輸卵管通暢率進行比較，χ2=7.263，P=0.426，差異有統計學意義。

2.2 隨訪結果

術后1年內妊娠97例（38.2%），宮內妊娠78例（30.7%），異位妊娠11例（4.33%），自然流產8例（3.15%）。術后1～2年內妊娠31例（12.3%），宮內妊娠24例（9.45%），異位妊娠4例（1.57%），自然流產3例（1.18%）

3 討論

以往診斷輸卵管性不孕癥的常用方法有B超、診斷性刮宮、碘油造影和子宮輸卵管通液等方法，均具有較大的局限性[5]。隨著各種高科技醫療儀器設備的應用，婦科手術技術的提高和經驗的積累，腹腔鏡和宮腔鏡作為微創手術，已經廣泛應用于不孕不育癥的診治中。腹腔鏡創傷小，幾乎不留疤痕，外觀美容；在近乎密封的盆腔內操作，干擾較小，降低了腸粘連發生率；通過觀察鏡將腹內情況放大到電視屏幕上，幾乎沒有死角，可對腹部進行全面探查；術后腸功能恢復快、住院時間短。還可以作為診斷性探查，減少了誤診率，將腹內其他疾患一并及時處理。宮腔鏡是應用膨宮液將宮腔適當擴張，將冷光源經光導玻璃纖維束和柱狀透鏡導入宮腔內，對觀察的部位具有放大效應，直接觀察宮頸管、子宮內膜、角部和輸卵管開口等處，直視下觀察和檢查宮腔內的生理和病理變化，并可按需取材送病理檢查，以其直觀、準確等特點，成為婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法[6]。

宮腹腔鏡聯合應用于不孕癥術中，可以使患者在一次性麻醉的同時，在明確診斷的同步進行了相應的手術治療。宮腔鏡可以直接觀察宮腔和盆腔內的病變情況，直觀輸卵管的形態改變、梗阻部位、粘連范圍和積液性質等情況，了解引起不孕不育的原因。腹腔鏡可對盆腔粘連松解術，對輸卵管遠端阻塞直接疏通，對傘端閉鎖者行輸卵管造口術，同時對多囊卵巢行打孔術或楔形切除術，以及腹腔子宮內膜異位癥病灶切除術等。宮腔鏡下行輸卵管cook導絲插管通液術，在腹腔鏡的監視下，可順利引導cook導絲插入的行徑和方向，有效避免了輸卵管穿孔、出血以及損傷鄰近組織器官等附損害。可以克服單純使用宮腹腔鏡不能夠對輸卵管間質部、峽部和壺腹部等部位治療的確定，術中針對不同的發病原因給予更加有效的治療。使用宮腔鏡還可以同時行子宮內膜息肉、異位病灶和黏膜下肌瘤電切術，宮腔內異物摘除，宮腔粘連分解，子宮縱隔切除等手術，在取得較好的療效的前提下，還克服了單獨使用宮腔鏡和腹腔鏡的局限性和并發癥。孔彩霞等研究資料[7]顯示，采用X現下導絲的介入治療的輸卵管復通率為68.9%，術后2年內累計妊娠率為45.5%。該資料中采用宮腹腔鏡下行輸卵管cook導絲插管通液術治療的輸卵管復通率為89.8%，術后2年內累計妊娠率為50.5%，最大可能滴改善了患者的生育功能。

綜上所述，輸卵管異常導致不孕不育的原因有輸卵管積液、輸卵管阻塞、粘連扭曲、傘端閉鎖等，這與黃安安等人的研究結果相吻合[8]。我們采用宮腔鏡聯合腹腔鏡，予以輸卵管cook導絲插管通液術、粘連分解和輸卵等手術治療。宮腹腔鏡聯合診斷治療輸卵管性不孕癥，術中可以全面仔細檢查不孕癥原因，同時治療盆腹腔及宮腔內的多種疾病，能全面評估不孕原因，有效提高手術成功率，降低手術并發癥，并能互補兩種微創手術的優勢，因此該資料中的術中確診率、術后輸卵管復通率和術后1年內妊娠率較高。具有創傷輕、痛苦小，患者易于接受，是一種操作簡便、安全有效的手術方法，值得婦科臨床使用和推廣。

[參考文獻]

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[2] 付海燕，王妍婷.宮腹腔鏡聯合cook導絲治療不孕癥臨床療效觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（7）：50-51.

[3] 趙桂新.宮腹腔鏡診治女性不孕癥729例臨床分析[J].中國醫學創新，2012（28）：92-94.

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[7] 孔彩霞，符圓圓，朱益靜.宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕的臨床觀察[J].中國醫藥導刊，2013，15（12）：1938-1939.

[8] Huang AA，Gao L，Shun GH.Clinical value of hysteroscope combined with abdominscopeon the diagnosis and therapy of female infertility [J].China Journal of Endoscopy，2012，18（1）：66-68.

（收稿日期：2015-12-05）