重癥小腦梗死的手術(shù)治療

常丙林

[摘要] 目的 探討重癥小腦梗死的手術(shù)治療。 方法 整群選取2009年10月—2015年10月該院收治的15例大面積小腦梗死患者行側(cè)腦室枕角穿刺外引流術(shù)+后顱窩去骨瓣減壓術(shù)治療。 結(jié)果 14例術(shù)后清醒，其中術(shù)后24 h清醒者2例，術(shù)后72 h清醒者3例，術(shù)后7 d清醒者2例，術(shù)后14 d清醒者7例，1例術(shù)后4 d死亡。 結(jié)論 大面積小腦梗死應(yīng)盡早、積極手術(shù)治療，側(cè)腦室枕角穿刺外引流術(shù)+后顱窩去骨瓣減壓術(shù)是治療大面積小腦梗死的有效治療方法。

[Abstract] Objective To discuss the operation treatment of severe cerebellar infarction. Methods 15 cases of patients with large cerebellar infarction admitted and treated in our hospital from October 2009 to October 2015 were treated with lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa？ds decompressive craniectomy. Results 14 cases were conscious after operation， 2 cases were conscious at 24h after operation， 3 cases were conscious at 72h after operation， 2 cases were conscious on 7d after operation， 7 cases were conscious on 14d after operation， 1 case died on 4d after operation. Conclusion Large cerebellar infarction should be given active operation treatment as soon as possible， lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa ds decompressive craniectomy is an effective method of treating large cerebellar infarction.

[Key words] Severe cerebellar infarction； Lateral ventricle external drainage； Posterior cranial fossa decompression； Tracheotomy

腦血管疾病是威脅人類健康的最主要疾病之一，據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)每年因腦血管病而致死、致殘的患者已躍居疾病的首位。小腦梗死早期癥狀較輕容易被漏診或誤診，一般由神經(jīng)內(nèi)科收治，予以保守治療，重癥小腦梗死占位效應(yīng)明顯，常合并嚴(yán)重腦水腫、腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高， 腦疝形成，病程進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致患者意識(shí)障礙甚至死亡，病死率高于其他部位的腦梗死。單純的內(nèi)科治療效果差，而在內(nèi)科治療同時(shí)行外科手術(shù)，效果明顯。整群選取并回顧性分析該院從2009年10月—2015年10月行外科手術(shù)治療的15例重癥小梗死患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性8例，女性7例，年齡46～81歲，平均62.5歲。15例患者均為原發(fā)性小腦梗死，10例患者是在該院其他科室住院治療過程中病情加重（9例在神經(jīng)內(nèi)科，1例在心內(nèi)科），經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入該科，4例由急診入院，1例門診入院；術(shù)前均行頭顱CT、MRI+DWI+MRA檢查證實(shí)為急性小腦梗死，均伴有不同程度的腦積水，依MR測(cè)量梗死范圍均在5 cm以上，范圍最大者涉及單側(cè)整個(gè)小腦半球。術(shù)前伴有不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡3例，模糊7例，淺昏迷4例，深昏迷1例，病程6～72 h，平均24.6 h。15例患者中合并2型糖尿病8例，高血壓2例，房顫5例（其中2例有房顫病史），均無危及患者生命的急、慢性系統(tǒng)性疾病。術(shù)后每天據(jù)格拉斯哥評(píng)分（GCS），評(píng)定患者病情及意識(shí)狀況。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，經(jīng)側(cè)腦室枕角行外引流術(shù)，適量釋放腦脊液后夾閉引流管；采取枕下入路，咬除枕骨鱗部和枕骨大孔后緣， 剪開硬膜， 清除失活腦組織，充分減壓后擴(kuò)大縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。6例術(shù)后痰多粘稠，咳出困難，伴有高熱，胸部DR證實(shí)為肺部感染，行氣管切開治療。

2 結(jié)果

該組15例患者治療效果見表1， 1例死亡患者為術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大深昏迷者，考慮死于腦干功能衰竭。6例氣管切開患者中，除1例81歲男性患者拔管困難保留氣管套管出院外，其余患者均順利拔管。

3 討論

大面積腦梗死多為顱內(nèi)大動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄或完全閉塞所致，腦組織的損傷范圍大，其發(fā)病率占腦梗死的10% ～15%[1]。小腦在解剖上毗鄰腦干，第四腦室，與大腦相比，小腦所處的后顱窩空間小， 代償容量小，重癥小腦梗死往往繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫，可壓迫四腦室使腦脊液循環(huán)受阻，產(chǎn)生急性梗阻性腦積水；壓迫腦干導(dǎo)致腦干梗死、腦干功能受損、甚至腦干功能衰竭；病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可危及患者生命，是比較嚴(yán)重的神經(jīng)科急癥。CT掃描對(duì)腦梗死的早期診斷比較困難，不易與顱內(nèi)腫瘤相鑒別；磁共振檢查，特別是彌散加權(quán)像對(duì)急性腦梗死的診斷要優(yōu)于CT[2]。

由于重癥小腦梗死患者早期癥狀較輕，一般選擇神經(jīng)內(nèi)科保守治療，但終因顱內(nèi)壓的進(jìn)行性增高而癥狀越來越重，進(jìn)而危及患者生命。導(dǎo)致患者死亡的首要因素是短時(shí)間內(nèi)急劇升高的惡性高顱壓，以及有后顱窩高顱壓導(dǎo)致的枕大孔疝或天幕上疝[3]，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及時(shí)有效的降顱壓，單靠內(nèi)科藥物脫水降顱壓難以奏效[4]，過度脫水反而有電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙和加重腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]，早期外科干預(yù)顯得尤為重要[6]。

該組15例手術(shù)患者的治愈率達(dá)93.3%，該研究認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)治療可使重癥小腦梗死患者獲益更多。手術(shù)宗旨為擴(kuò)大后顱窩空間去除骨板外減壓，清除水腫壞死的腦組織內(nèi)減壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路緩解腦積水。關(guān)于具體手術(shù)方式的選擇，該研究認(rèn)為側(cè)腦室外引流聯(lián)合后顱窩內(nèi)外減壓更安全、可靠。側(cè)腦室外引流操作簡便、快捷，可迅速緩解腦積水引起的高顱壓[7]，最大程度的挽救患者生命，但對(duì)腦組織腫脹卻愛莫能助，而且Chen等[3]報(bào)道有導(dǎo)致小腦幕切跡上疝的潛在可能。因此，聯(lián)合枕下開顱減壓，清除壞死的腦組織，解除對(duì)腦干的壓迫， 打破惡性循環(huán)，方可取得良好的效果。

有學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)的后顱窩減壓，已可緩解腦組織腫脹引起的占位。該研究認(rèn)為，依腦水腫的發(fā)病機(jī)制，梗塞后3～7 d腦水腫才能達(dá)到高峰，術(shù)后腦水腫不可能完全消退，仍有繼續(xù)腫脹阻礙腦脊液循環(huán)通路的風(fēng)險(xiǎn)，而側(cè)腦室外引流管的保存時(shí)間通常保持在72 h，一般不超過7 d[8]，7 d以后發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)提高，但此時(shí)已處于腦水腫消退期，因而放置側(cè)腦室引流管，對(duì)患者更安全。側(cè)腦室引流管拔除后，積極行腰椎穿刺放液術(shù)，以廓清腦脊液，改善腦脊液循環(huán)通路，減少腦積水的發(fā)病幾率。

該組治療中術(shù)后24 h清醒的2例患者，均為術(shù)前意識(shí)障礙較輕的嗜睡患者；而術(shù)前意識(shí)障礙較重者的4例淺昏迷患者，術(shù)后14 d才清醒。因此關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)于確診的大面積小腦梗死患者，該研究傾向于宜早期進(jìn)行，手術(shù)愈早預(yù)后愈好，最好在發(fā)生危及生命的腦水腫和腦積水發(fā)生前決定手術(shù)。對(duì)于腦疝已形成，雙側(cè)瞳孔已散大者手術(shù)療效甚微，該組治療中唯一的死亡病例就是術(shù)前深昏迷雙側(cè)瞳孔散大的患者，驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。臨床上對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)障礙，影像學(xué)檢查顯示四腦室變形，伴有或不伴有腦干受壓和腦積水的患者，即可考慮手術(shù)治療[9]。

對(duì)于術(shù)前有誤吸，術(shù)后咳痰困難，肺部感染的患者，除加強(qiáng)氣道護(hù)理，促進(jìn)拍痰，應(yīng)用敏感抗生素外。還應(yīng)盡早行氣管切開治療，保持氣道通暢，緩解腦部缺氧。

綜上所述，對(duì)于重癥小腦梗死患者，盡早采用去骨瓣減壓術(shù)緩解高顱壓，側(cè)腦室枕角穿刺外引流術(shù)和腰椎穿刺術(shù)改善腦脊液循環(huán)，是治療關(guān)鍵。術(shù)后保持氣道通暢，緩解腦部缺氧，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥可使患者獲得良好治療效果。

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（收稿日期：2015-12-05）