節段性不穩在脊椎滑脫癥治療中的臨床價值

楊旭銘　熊鷹　牟東剛

[摘要] 目的 研究節段性不穩在治療脊椎滑脫癥中的臨床效果。 方法 選取2013年9月～2015年9月我院80例脊椎滑脫癥患者，過度前屈-過伸X線動態觀察，分析其滑脫的范圍與臨床表現及脊椎滑脫程度的關系。 結果 研究顯示患者的臨床癥狀與脊椎滑脫的程度不成正比，臨床癥狀越嚴重其滑脫長度越大，輕度癥狀可逆滑移（2.4±0.8）mm，中度癥狀可逆滑移（4.7±1.3）mm，重度癥狀可逆滑移（6.3±1.2）mm，三者相較差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 患者的脊椎滑脫的程度與臨床癥狀嚴重程度無關，其臨床癥狀越嚴重說明滑脫的范圍越大，其手術的指征取決于臨床癥狀的嚴重程度。

[關鍵詞] 節段性不穩；脊椎滑脫癥；臨床癥狀；滑移范圍

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0035-03

[Abstract] Objective To research the clinical effect of segmental instability in treatment of spondylolisthesis. Methods A total of 80 patients with spondylolisthesis treated in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected. Dynamic observation on hyperanteflexion- hyperextension was conducted under X-ray. The relation between range of spondylolisthesis and clinical symptoms were analyzed. Results The clinical symptoms of patients were not in direct correlation with the severity of spondylolisthesis. Severer clinical symptoms indicated longer spondylolisthesis. The length of spondylolisthesis in patients with mild clinical symptoms was（2.4±0.8） mm， in those with moderate symptoms was（4.7±1.3） mm， and in those with severe symptoms was（6.3±1.2） mm， which were significantly different when compared（P<0.05）. Conclusion The severity of spondylolisthesis has no direct correlation with clinical symptoms. Severer clinical symptoms indicate lager range of spondylolisthesis. The operation indication is based on the severity of clinical symptoms.

[Key words] Segmental instability； Spondylolisthesis； Clinical symptom； Range of spondylolisthesis

脊柱滑脫癥是指某一節椎體向前或者向后的移位，在我國是一種常見的骨科疾病，主要分為峽部裂性、退變性和創傷性、病理性，臨床中主要以退變性和峽部裂性最為多見，主要的發病年齡為20～50歲較多。其病因尚不明確，主要認為是先天性發育缺陷或慢性的勞損所致。隨著醫療技術的提高，脊柱外科在生物學領域和手術方面具有一定的發展，國內對脊椎滑脫癥的治療日益重視，但此病的發病機制較為復雜，對手術適應證和手術的方式都有一定的分歧，很多學者認為脊椎的滑脫必須進行復位，現就臨床中患者的情況對發病的原因及手術的指征進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月行手術的80例脊椎滑脫癥患者，其中男36例，女44例，年齡32～68歲，平均（48.5±6.2）歲，峽部不連型39例，退行性41例。L4滑脫38例，L5 42例，滑脫Ⅰ度22例、Ⅱ度24例、Ⅲ度34例。臨床癥狀表現不同主要分為輕度19例，中度39例，重度22例。排除合并其他神經系統、呼吸系統、泌尿系統疾病的患者。

1.2 滑脫分類

Edmon-don滑脫分類：滑脫Ⅰ度：X線攝片脊椎前移1/4以下；滑脫Ⅱ度：X線攝片脊椎前移1/4～1/2；滑脫Ⅲ度：X線攝片脊椎前移超過1/2[1]。

Wiltes分類：Ⅰ型：發育不良型，骶1上關節突或者腰5椎弓存在先天性缺損，不能對腰5椎的向前滑脫起到阻止作用。Ⅱ型：峽部型，峽部應力骨折或者產生延長，使得上關節突和上位腰椎一同出現前移現象。Ⅲ型：退變型，受到長期退變的影響使得椎間盤和關節突產生不穩現象從而發生滑脫，程度較輕。Ⅳ型：創傷型，因急性外傷導致椎弓根、關節突和椎板發生骨折，較為少見。Ⅴ型：病理型，屬于一種全身性疾病，比如畸形骨炎等[2]。本研究在分類方面使用Edmon-don滑脫分類法。

1.3 方法

所有患者應用X線機拍攝腰椎正側位（L1-S1）、左斜位、右斜位X線片，左右斜位一滑脫部位為中心。協助患者取側臥位，在他人幫助下行腰段的極度前屈可過伸，拍攝X線片顯示：過伸位時脊椎的滑行部位復位，前屈位是脊椎的前滑行過重。

1.4 觀察指標

記錄患者拍攝X線片病椎的滑移距離；臨床癥狀主要分為：輕度，主要局限于腰部；中度表現為腰痛明顯，伴有下肢的牽涉痛；重度為明顯的腰痛，有斷腰的痛感，伴下肢的常發性牽涉痛[3]。觀察分析臨床癥狀與滑脫程度與滑移距離的關系。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究顯示不同臨床癥狀的不同滑脫度病例分布相似，癥狀輕度與中度患者之間可逆滑移長度比較明顯差異具有統計學意義（P<0.05）；癥狀中度與重度患者比較，脊椎滑移長度差異明顯，具有統計學意義；臨床癥狀輕度與重度患者相比，差異具有統計學意義（P<0.05），且滑移長度隨癥狀的增重而增加。見表1。

3 討論

脊椎滑脫癥是一種發病原理較復雜的疾病，主要是椎管的狹窄和峽部的增生及退行性變對神經根的刺激引發的，其臨床表現為腰痛，在嚴重的情況下還伴有下肢常發性牽涉痛，其主要癥狀為腰骶部的如段腰痛的下墜感和下肢的根性癥狀[4]。在前人的研究結果中提到：在臨床上，有些患者的病椎在緩慢滑移的過程中，機體也會逐漸出現適應性穩定結構，所以脊椎滑脫的程度并不與臨床的癥狀成正比。在本文的研究中，我們隨機對80例患者進行前屈-過伸的X線動態檢查，檢查結果顯示在臨床癥狀不同的情況下，不同程度滑脫的病例數相似，如滑脫Ⅰ度，其輕、中、重度患者所占的比例為36.84%、41.03%和40.91%；滑脫Ⅱ度，其輕、中度患者所占的比例為47.37%、48.72%，無顯著差異。且通過研究發現臨床癥狀與病段的可逆性滑移范圍是有密切的關系，可逆滑移距離越長，其癥狀越嚴重，在本研究中，輕度、中度和重度患者其可逆滑移的距離分別為：（2.4±0.8）mm、（4.7±1.3）mm、（6.3±1.2）mm。研究結果還顯示，對于未能顯示出不穩定的有癥狀的前屈-過伸X線檢查的退行變脊椎滑脫癥患者，在經過做牽引-負重X線檢查時，都可顯示相互階段性不穩的征象，該研究結果與張立凱等[5]的結果相似。由此可見，病段不穩的異常滑動是脊椎滑脫癥的臨床癥狀產生的重要原因。

由于脊椎滑脫癥的發病機制較為復雜，所以在手術的方式和對手術的適應證方面存在一定的爭議。對于癥狀較輕的患者，應采取保守治療；對于癥狀明顯或者保守治療后未改善的患者，不論脊椎滑脫的程度是否嚴重都應行手術治療[6]?？赏ㄟ^手術前極度前屈-過伸的方法或牽引-負重方法的X線動態觀察，預估手術脊椎復位的可能性[7]。有效的植骨融合是此手術的主要部分，滑脫的剪力使假關節的發生率明顯增高[8]。行堅強內固定可提高腰骶部的植骨融合手術的成功率?；摪Y引起的腰神經的牽涉痛主要是病椎的滑移牽動神經根所導致的，與椎間盤突出有關的病例甚少[9]，因此行手術復位可以提高治療的效果。對于不主張復位的專家認為復位容易引發神經根牽拉所導致的并發癥[10]。但是主張復位的學者認為，滑脫的椎體如果不復位，無法緩解椎管狹窄的問題，即不能恢復脊椎的正常生理功能和序列，所以復位是滑脫癥治療的基礎[11]。在臨床中有椎弓根釘棒系統、U型棒椎弓根螺釘、角度螺釘推拉力螺釘等可用于脊椎的內固定。內固定技術不但可使重度滑脫的腰椎復位，還可使手術后的脊椎保持穩定性，防止其發生再度的滑脫，保證了植骨融合的治療效果[12-14]。如手術的減壓已完成，即復位就沒有必要性。手術解決了引起疼痛的壓迫問題，去除了增生的組織和骨贅，緩解了神經根的緊張[15]。

綜上所述，患者的脊椎滑脫的程度與臨床癥狀嚴重程度并無關系，臨床癥狀越嚴重說明滑脫的范圍越大，表明節段性不穩在此病的發病機制中存在重要的意義，其手術的指征取決于臨床癥狀的嚴重程度。對于重度滑脫的患者行手術治療仍需不斷的改進和進步，現今臨床上應用的手術方法可總結為：對滑脫的椎體復位手術，進行合理的內固定手術，以恢復脊椎的生理功能和正常的序列；行椎弓根螺釘固定手術，保持內固定系統的牢固和穩定，重度滑脫者行椎體切除術，復位后行植骨融合術。在未來的時間里，節段性不穩在脊椎滑脫治療中將繼續發揮重要作用，為脊椎滑脫提供更科學的治療方法，以提升其治療效果。

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（收稿日期：2015-12-13）