上海市醫療責任保險制度的現狀分析與對策研究

王衛國　羅芳　唐敏　王楓華　楊曉光　顧桂國

【摘要】總結上海市醫療責任保險的發展歷程與運行現狀，指出存在供給與需求不足，制度機制有待完善的問題，通過分析提出：在完善法律法規建設的前提下推行強制性醫療責任保險；建立健全醫療意外保險制度；保險理賠與人民調解有效銜接；逐步探索醫師個人執業風險基金和會員制互助型醫療責任保險機制等相關建議。

【關鍵詞】醫療責任保險；執業風險基金；互助型醫療責任保險機制

醫療責任保險的模式之爭是近幾年來討論的熱點，完善醫療責任保險制度建立健全醫療風險分擔機制是我國醫療衛生事業健康良性發展的必要保障，本文通過分析上海市醫療責任保險制度的現狀與存在的問題，提出完善上海市醫療責任保險的相關建議，供政府及衛生行政部門決策參考。

一、上海市醫療責任保險運行現狀

1、上海市醫療責任保險的實施

（1）醫療責任保險出臺由政府推動。上海市醫療事故責任保險與國務院公布的《醫療事故處理條例》于 2000年9月1日同步實施。首先由市衛生局擬定上海市實施醫療責任保險的意見書，經上海市市政府批準后實施。醫責險條款由中標的被人民政府認可的保險公司制定，經有關專家評定和衛生行政部門認可并報中國保監會批準后執行。上海市醫責險中標的保險公司為中國人民保險公司上海分公司（以下稱 PICC），也是上海市醫責險的保險人。上海市衛生局負責實施醫責險工作并制定醫責險的實施方案。上海市的各級各類公立醫療機構是醫責險的投保人和被保險人。

（2）上海市醫療責任保險實施方法。保險人與投保的醫療機構根據保險條款協商簽定保險合同，明確雙方的權利和義務。上海市衛生局委托上海國際醫學交流中心組建醫療事故責任保險處理中心（以下稱處理中心），負責醫療事故爭議的處理以及醫療風險的防范工作。按照最初設想醫療機構逐步可以根據自己的醫院自由選擇保險公司，開展市場競爭，政府部門的職能從初期的搭臺變成監管，逐步走上按市場規則運行的軌道。

2002年度“醫療險”的責任保險范圍包括：（1）由于發生醫療事故造成患者人身損害的經濟賠償。（2）發生醫療事故后，投保醫療機構采取措施，防止或減輕對患者損害所發生的費用。（3）因保險事故支付的鑒定費、律師費、咨詢費、訴訟費等法律費用（不超過每次事故賠償限額的10%）。

理賠金額按《醫療事故處理條例》中有關醫療事故發生后賠償的項目和標準進行測算，每人次最高不超過所定限額。醫療機構下一年的保險費以上年實際發生的賠付率進行調整。從表中看出，對賠付率低于50%的醫療機構，新一年投保費給予一定的優惠，但不低于原保費的80%（下封頂）；對賠付率高于70%的醫療機構，適當加收投保費，但不高于原保費的130%（上封頂）。

2003年度，PICC在原有基礎上調整推出了“醫療機構綜合責任保險”，擴大了保險理賠范圍，包括：（1）非醫療事故醫療過失人身損害險；（2）醫療機構場所險；（3）非醫療行為過失人身損害險；（4）醫務人員自身人身損害險；（5）醫務人員因預防SARS或艾滋病而導致感染該病的賠償。

2、上海市醫療責任保險市場運作情況

上海市醫療責任保險運作情況總體上經歷了三個階段。

2002年～2003年。這一階段也就是醫責險實施的第一年，在政府部門的推動下，所有公立醫療機構均購買了 PICC的醫責險產品，由于初期的產品僅限于醫療事故的理賠，實際上此類案例非常少。

2004年～2009年。PICC根據市場實際情況推出附加險。這一舉措得到了醫療機構的認可和好評，醫責險的理賠明顯增多，附加險解決了醫療機構醫療事故少，醫療過失多的難題，為醫責險注入了活力。據上海市醫責險處理中心提供資料，自2002年10月8日至2009年10月20日，處理中心共受理案例9673件，結案8911件，占受理案件總數的92%。2002年～2009年，每年承保的醫療機構在460家～490家之間，全市參保醫療機構保持在90%以上。

2010年至今。期間現行醫責險運作模式的弊端也逐漸顯現出來，主要存在的問題有：患者對保險公司人員參與糾紛處理并不認可導致醫患矛盾并不能真正引出醫療機構、保險運營成本過高、PICC一家獨大設想中的競爭機制并沒有形成、理賠額與醫療機構因醫療糾紛實際產生的賠償額依然有較大差距、保險品種仍然相對單一等問題等。據上海市浦東新區衛計委統計，截至2014年底浦東新區有6醫療機構未購買任何醫療責任保險產品，5家醫療機構轉投其它保險公司。2013-2014年，上海市浦東新區各級各類公立醫療機構共繳納保費2400余萬元，因發生醫療糾紛發生的賠償額約為4300萬元，但實際由保險公司理賠到位的只有1100萬元左右。

二、上海市醫療責任保險存在的主要問題分析

1、作為被保險人的醫療機構對醫療責任保險的有效需求不足

對商業保險行為而言，被保險人強勁的保險需求是取得成功的前提，而醫責險現實的需求不足主要體現在一下兩個方面。首先，目前醫療機構的運作與評價機制并沒有與醫療過失行為的數量有效銜接，對業務收入動則上億甚至十億類似航空母艦的醫療機構來講，少量的醫療糾紛賠償難以對其產生實質性的影響，對醫療機構的負責人也缺乏類似的考核機制。其次醫療責任保險機構能夠提供給作為保保險人醫療機構的服務十分有限，糾紛處理能力得不到認可、繁瑣的保險和理賠手續等等，醫療糾紛也沒有因為而引出醫療機構，醫務人員面臨壓力并沒有實質性的改善，由此嚴重影響醫療機構的投保積極性。

2、醫療責任保險的有效供給不足

隨著醫療技術的高速發展，醫療風險已經滲透至醫療機構的每一個角落，如護理、檢驗、影像、甚至后勤服務，手術的難度精度大大提高，介入治療方法的大量運用，使得某些科室的風險系數加大，保險需求其實逐漸旺盛，但是保險機構并沒有針對重點科室重點人群推出新的保險品種。從醫療機構和醫務人員的角度來講，保險公司提供的品種選擇非常有限，沒有菜單式的項目，缺乏符合其個體特色利益的產品，究其原因，醫療責任保險市場較小難以引起足夠的重視。需求加上供給兩方面的矛盾形成惡性循環，醫療責任保險逐漸失去了剛開始的光環任。

3、醫療責任保險的理賠機制不盡完善

醫療責任保險現行理賠機制也不盡完善，理賠手續繁雜，需要填寫大量表格和提交相關依據；理賠要經過重重審核與認定，所需的周期較長；在理賠項目方面，醫療機構因為醫療糾紛而引起的其它支出幾乎都不能列入理賠范圍。同時，對于沒有進行醫療事故鑒定的案件，承保的保險公司目前認定過失行為以及過失程度的方式是自行認定，缺乏第三方的認定機構，其公平性與公正性值得推敲。

三、完善上海市醫療責任保險機制的建議

1、推行強制性醫療責任保險制度

從域外經驗來看，純粹商業型的醫療責任保險已被證明具有極大的弊端，目前國際上比較統一的做法是互助性的醫療責任保險，這種保險制度鮮明的特征就是強制性基本險。在我國，《保險法》第十一條規定：“除法律、行政法規規定必須保險的以外，保險公司和其他單位不得強制他人訂立保險合同”。這從根本上制約了醫療責任強制保險的實施，在修改《保險法》并不能在短時間內達成的情況下，只能通過行政干預行政建議的方式來實施，行業協會也可以設置醫務人員從業的相關標準。

2、建立健全合理的醫療意外保險制度

現行的醫療責任綜合保險目前并不包括醫療意外險。由于醫療行業是一門探索性的學科，醫療意外時有發生并且不可能預料，由患者或者醫方承擔有違公平。根據我國的民法理論，在合同的雙方均沒有過錯的情況下造成的損害，應當根據公平原則，由雙方來分擔損失。建立合理的醫療意外保險制度，一方面使醫療機構從繁雜的醫患糾紛中解脫出來，促進醫療事業良性有序地發展。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，能有效地緩解醫患之間的矛盾。

3、醫療責任保險制度與醫患糾紛人民調解有效銜接

人民調解制度是具有我國獨有特色的糾紛調解制度，其第三方的調解立場更加容易讓患者接受。因此醫療責任保險制度需要與醫患糾紛人民調解有效的銜接，主要應從對人民調解協議書、人民調解專家咨詢的認可、賠償對接、簡化理賠程序、保險工作人員參與調解等，本著公正、公平、便民的原則建立健全醫患糾紛調解理賠機制。

4、逐步探索醫師個人執業風險基金和會員制互助型醫療責任保險機制

醫療責任保險的深圳共保模式有值得學習的價值，其最關鍵的突破在于醫務人員個人繳納的風險儲備金，除去醫療機構繳納總保費的80%外，醫師個人支付其它的20%作為風險儲備金從醫師個人的工資中扣繳。醫療損害事件的理賠由保險人一次性向患者或者其近親屬支付賠償金。醫務人員如退休或者其他原因離開工作崗位時，個人風險儲備金若有結余，保險公司將一次性返還給醫務人員個人。這種方式一方面激勵了醫務人員規范執業，減少醫患糾紛的發生，另一方面也極大的鼓舞了醫務人員的投保熱情。但是，這種模式的保險人依然是商業保險公司，筆者建議可以參考英國和日本的模式，在深圳模式基礎上，以醫師學會社會團體的名義購買保險，醫務人員通過繳納會費的形式來繳納保費，而醫學會與調解機構、保險公司還可以在糾紛定性處理、責任程度劃分、理賠金額的確定上提供更進一步的服務。

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【作者簡介】

王衛國（1975—），男，碩士研究生學歷，上海理工大學管理學院MPA教育中心主治醫師。