醫院醫保管理的信息化建設探析

董慶敏　呂國強

摘 要：醫院的發展離不開信息化建設的大力支撐，其發展速度越快，對信息化建設的要求就越高。在全民醫保的今天，醫保管理是醫院管理的重要組成部分，如何充分挖掘、利用和分析好這些數據信息是非常重要的，在優化醫院的流程、提升病人的滿意度、規范醫務人員的行醫行為、提高管理效率效果和水平等方面都是大有裨益的。

關鍵詞：醫院 醫保管理 信息化建設

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）06-260-01

一、融入全流程醫保管理的思路

醫院全流程醫保管理{1}就是對醫療機構從事醫保管理的每一個環節進行整體性、全局性、時效性、動態性的綜合管理，通過信息化手段對全流程時間上和空間上的整合，以獲得對外部環境變化做出迅速應變的功能。通過內置管理規則的判斷，縱向上對每一位就診患者和每一位醫護人員進行全方位管控；橫向上對每一個醫療行為做到事前提醒、實時干預和事后核查。

二、開發多功能操作平臺，助力醫院全流程管理

1.開發醫保處方和病歷智能審核工具。將醫保信息系統嵌入到HIS的各個子系統當中，通過調用醫保函數、動態庫、規則庫等，實時對參?；颊吆歪t護人員的就診和行醫行為作出審查和監管，從而提高門診電子處方和住院病歷的質量，促使醫院醫保管理更加規范有效。HIS系統主要包括有電子病歷、門診掛號收費系統、診間扣費系統、住院收費系統、醫生工作站、護士工作站等。

2.開發醫保綜合業務查詢和處理平臺。設置個人系登錄統權限，每位醫生或護士通過該平臺可以查詢并處理所有醫保未辦事項，簡單明了，自動預警，比如某某病人的病歷不完善、限制藥未審批、報銷材料不全、大型檢查未寫明理由、收費不符合物價收費標準等等，既能減少臨床工作負擔，又能提高工作效率和效果。

3.開發醫院主診醫師醫?？己似脚_。將次均費用、醫保均值、藥品比、耗材比、自費率、即報率、住院天數、單病種等數據導入該平臺，形成有利于醫院決策的趨勢圖、對比圖、餅圖，以及建議和意見。重視數據的開發和綜合運用，除了可以提供政策分析和決策支持外，還可以用于科研教學、醫院宣傳、醫護人員的行為管控等方面，使這些尚未發揮活力的“數字”，真正成為大家共享的資源。

4.開發醫保各運行指標完成情況平臺。該平臺通過醫保數據的統計分析，可以動態地觀察到各醫保考核指標運行情況，便于為醫保管理者的下一步工作重點打開思路。

5.建立知識庫和規則庫。將知識庫和規則庫嵌入電子病歷、電子醫囑和HIS各個子系統，以便于各臨床醫師在日常工作中提醒和查詢使用，同時為該庫順利實施，配套建立懲罰機制。知識庫包括醫保新農合政策、藥品報銷目錄、藥品說明書、處方管理規定、病歷書寫規范和相關解釋等。

6.開發全方位多功能的醫保查詢和自助系統?？稍O置觸摸屏系統進行醫保IC卡余額查詢、醫保報銷目錄查詢、慢性病重癥申報流程及其相關政策、醫保新聞、政策法規和就醫流程等；實現自助打印住院床頭結算憑證、打印費用清單和診間扣費等服務。

三、注意事項

市級醫保統籌已經全面開花，一些省的省級醫保統籌已先行試點，大部分的省級醫保統籌正在路上，跨省異地結算也正在規劃當中，全國醫保聯網在不久的將來也會實現。醫院醫保身份的患者會越來越多，目前地市級醫院醫保（含農保）占到全院患者70%左右，而且這個比例會逐年提高，因此要特別注意以下兩點：

1.各流程設計上，減少不必要的醫保讀卡，只要是能在HIS系統內能獨立實現的，不要再聯醫保網。譬如患者在醫保窗口掛號繳費后，到醫技科室自助機上再次讀取醫?？ㄈ√柕怯浥抨牐踔恋茸鐾昊灆z查還要讀卡取化驗單或報告單。重復多余的醫保讀卡不僅增加了醫保服務器的承載壓力，而且會增加讀卡失敗的幾率，建議充分利用首次醫保讀卡保存的HIS信息，在以后幾個環節中使用它，不僅能提高工作效率，還能減少讀卡失敗的幾率。

2.各系統之間技術標準統一是信息化建設的關鍵。醫院的發展經歷都是從小到大，從弱到強的，很多軟硬件設備也是從無到有，有先有后的，這樣各系統間存在各自為戰，采用不同的技術標準，自成體系，就會造成系統之間數據共享傳輸存在一定的困難。

四、結束語

信息化建設程度的高低是反映醫院管理水平的重要指標之一。今年以來，隨著醫保政策改革的不斷深化，在三明醫改示范效應帶動下，醫保經辦機構對定點醫療機構的時限性和容錯性提出了新的要求，進一步加強了精確管理{2}，這些都給醫院醫保管理者帶來很大的挑戰，搞好醫保信息化建設是做好醫保管理的先決條件，對于加強醫院醫保的有效監管、提高工作效率、強化醫保核算和提升管理水平都具有十分重要的意義{3}。

注釋：

{1}方曉梅等.廈門全流程智慧醫保信息管理平臺建設路徑.中國醫療保險，2015（3）：33-35

{2}張習藝.信息技術在中醫醫院醫保管理中的應用研究.中國新通新，2015（11）：91

{3}榮慧英.信息技術在醫院醫保管理中的應用.醫學信息，2010（11）：3946-3947

（作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）