后路內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

黎承南　張偉宏　尹保和

摘要：目的 探討內窺鏡后路下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的有效性。方法 選擇我院自2011年5月～2015年6月收治的37例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，全部患者均給予內窺鏡后路下腰椎間盤切除術治療。結果 全部患者手術均順利完成，平均時長（98.7±10.4）min；術中平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者術后當日即可下床活動，術后未出現嚴重并發癥。給予VAS評分發現，患者治療后1d與治療后3個月VAS評分較治療前比較，有明顯改善（P<0.05），根據MacNab評分評價標準，本組患者治療后優19例，良11例，可5例，差2例，優良率94.6%。結論 內窺鏡后路下腰椎間盤切除術治療椎間盤突出癥療效確切，患者損傷小、恢復快，是有效的治療椎間盤突出癥的手術方法。

關鍵詞：內窺鏡；腰椎間盤切除術；腰椎間盤突出癥；骨科臨床

Observation on the Effect of Posterior Lumbar Intervertebral Disc Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LI Cheng-nan，ZHANG Hong-wei，YIN Bao-he

（Department of Orthopedics，Hezhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hezhou 542899， Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the effectiveness of the treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods the clinical data of 37 patients with lumbar disc herniation from June 2015 to May 2011 were selected， and all patients were treated with endoscopic posterior approach. Results All patients were successfully completed， the average length of time （98.7 ±10.4） min； the average bleeding volume （21.7 ±8.7） ml. All patients could get out of bed at the same day， and there were no serious complications after operation. The VAS score was found to be significantly improved （P<0.05） after treatment with VAS and 3 months after treatment， according to MacNab score， 19 cases were excellent， 11 cases were good， 5 cases were poor， the good rate was 94.6%. Conclusion The treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation is effective， and the patients with small trauma and fast recovery are effective.

Key words：Endoscopic posterior approach lumbar disc resection； Lumbar disc herniation； Department of orthopedics clinical

臨床研究指出，90%的椎間盤疾病發生于L3～S1節段，其常會引起患者發生腰背痛、坐骨神經痛、肢體麻木等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。目前，椎間盤髓核摘除術及神經根通道清理術是治療L3～S1節段常用且有效的方法。近幾年，微創手術在臨床得到廣泛應用，采用內窺鏡監控下行椎間盤切除術也受到臨床的廣泛應用[1]。本組研究，通過采用內窺鏡后路下腰椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥患者進行治療，觀察其臨床療效及優勢，旨在為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇自2011年5月～2015年3月在我院骨科治療的37例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，患者中男21例，女16例；患者年齡25～70歲，平均年齡為（43.5±8.7）歲；患者中，L4/L5節段發生椎間盤突出的19例，L5/S1節段發生椎間盤突出的18例。

1.2納入病例標準 患者為中年人，病史長，病痛已影響其生活與工作；全部患者病史均3～6個月左右，給予保守治療無效，或有效后病情仍反復發作，疼痛嚴重；患者首次發作時疼痛劇烈，尤其表現為下肢癥狀劇烈，患者處于屈髖屈膝側臥位，嚴重的患者為跪位；患者檢查可見單根神經根麻痹，馬尾神經受壓；患者病情不典型，但經影像學檢查史見神經、硬膜囊均受到嚴重壓迫。

1.3排除病例標準 椎間盤后緣鈣化患者；腰椎骨滑脫或不穩患者。

1.4方法 全部患者均給予內窺鏡后路下腰椎間盤切除術治療，患者對本組治療均具有知情權，且簽署知情同意書。給予全面的術前檢查，包括X線片、腰椎正側位等檢查，確認腰椎是否出現側凹、滑脫、不穩等情況。予腰椎CT及MRI檢查確認病變部位、程度、類型等情況，制定手術方案。術后告知患者手術配合情況，取得患者配合。給予患者術前準備工作，協助擺好體位。采用骨盆固定器將患者按90°標準側臥位固定，局麻。C臂X線機正位透視下，確認穿刺部位。確認后，C臂X線機透視下注入麻藥，進針后改用22G穿刺針，使針直接刺入椎間隙或脫垂的椎間盤組織內，給予造影，觀察并確認椎間隙，亞甲藍染色處理。取出穿刺針，換為18g針內芯插入導絲，將針拔出來，以導絲為中心，作一長橫行切口。沿導絲，依次插入擴張管，制作組織通道，后退出擴張管。順導絲將Tom針放入其中，確定其針對于棘突連線旁I區位置。保留導絲，先用骨鉆，再換粗導絲，然后采用不同型號骨鉆將上關節突磨除，經椎間孔進入椎體后上緣，或靶向位置，套入工作套管，連接內窺鏡。于內窺鏡下使用髓核鉗摘除髓核組織，將粘連組織松解，擴大椎間孔、神經根通道、椎管、側隱窩等部位通道，給予低溫雙極射頻刀頭進行消融，同時修復纖維環破口，患者術后給予腰圍外固定，常規處理，包括藥物治療、適當性抗感染治療等。

1.5療效判定標準[2]

1.5.1全部患者均給予疼痛視覺模擬評分（VAS評分）對患者治療前后疼痛感進行觀察，觀察部位包括腰腿部位及下肢。VAS評分取一個長10cm的標尺，由無痛到極痛標注為0～10cm對應0～10分，0分為無痛，無疼痛感；1～3分：輕度疼痛，但不影響生活與工作；4～6分為中度疼痛，影響工作，但不影響生活：7～10分：重并疼痛，影響工作及生活。

1.5.2采用MacNab評分標準[3]，療效分為優、良、可、差四級。優：患者臨床癥狀及體征經治療后完全消失，可恢復正常工作與生活；良：患者經治療后臨床癥狀及體征大部分消失，但勞累后仍偶有腰痛或下肢痛感，但可恢復正常工作與生活；可：患者經治療后臨床癥狀及體征得到明顯改善，但仍有輕度腰痛或下肢不適感，需減輕工作與活動量；差：患者經治療后癥狀及體征無改善，無法從事正常工作及進行正常生活。優良例數=優例數+良例數+可例數，優良率=優良例數/總例數×100%。

1.6統計學方法 采用SPSS11.5統計學分析軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用F檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05具有明顯差異。

2 結果

全部患者手術均順利完成，手術時間50～130min，平均時長（98.7±10.4）min；術中出血量為10～30ml，平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者術后當日即可下床活動，2d后出院。僅1例出現神經根粘連嚴重問題，給予松解減壓處理，因此對患者的神經根造成一定干擾，術后有疼痛感，給予對癥處理后，患者癥狀得到明顯改善。本組患者術后未出現嚴重并發癥。給予VAS評分發現，患者治療后1d與治療后3個月VAS評分較治療前比較，有明顯改善（P<0.05），見表1。根據MacNab評分標準，本組患者治療后優19例，良11例，可5例，差2例，優良率94.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床較為常見且多發的疾病，也是導致患者腰椎及下肢疼痛的重要病因。腰椎間盤突出癥是由于各種因素導致的退變或損傷纖維環破裂，髓核組織由纖維環薄弱或破裂處突出，壓迫神經根或馬尾神經，導致局部炎癥的發生。機械性及化學性刺激作用引起腰痛及放射性下肢痛，同時，纖維環本身的損傷也是引起腰間盤源性腰痛的主要原因[4]。

腰椎間盤突出癥部分可采用物理、藥物等保守治療方法治療，但手術仍是根除患者病痛的主要方法。1934年，Mzxter和Barr首先證實和治愈腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛，開創了椎間盤時代，從此手術治療成為腰椎間盤突出癥治療的重要方法。傳統多采用開放后路椎間盤髓核摘除術治療，其手術方式包括全椎板切除、半椎板切除、椎板開窗等，這些式術均需要切開皮膚、棘上或棘間韌帶，剝離椎旁肌肉，暴露椎板，切除全椎板或部分椎板，從而摘除突出的髓核，松解神經根，減小壓迫。但是，由于這些術式切口均較大，切除時對脊柱穩定結構影響較大，易導致腰椎不穩、長期腰痛痛等問題，還易引發感染等并發癥，對患者的機體傷害較大[5]。

近幾年，微創手術受到臨床的廣泛關注，并在外科手術治療上取得了較高的進展。內鏡下開展的腰椎微創手術主要有腹腔鏡輔助下經腹腔及腹膜后路腰椎間盤切除術、腰椎骨折前路減壓融合術、體腰椎間盤置換術、腰椎板切除減壓術、腰椎骨折前路減壓融合術、經椎間盤鏡腰椎間盤切除術等治療。其中，內窺鏡后路下腰椎間盤切除術就是近年出現的脊柱微創術式之一，其結合了傳統后路椎板間開窗技術與內窺鏡微創技術的優點，經擴張管道來完成手術入路，同時利用攝錄像技術，放大操作視野，使術者準確并清楚辨認硬脊膜囊、神經根及椎管內血管叢，并加以保護，同時提高手術的準備性，極大限度保留脊柱后方韌帶復合結構的完整性，降低瘢痕粘連、腰椎不穩等情況的發生。尤其是近幾年，內窺鏡后路下腰椎間盤切除術在臨床上的廣泛應用與發展，使其適應癥越來越廣泛。臨床研究[6]指出，采用內窺鏡后路下腰椎間盤切除術與傳統的開放手術具有近似的療效，但其切口更小、患者疼痛少、恢復快，使其較傳統手術治療更具有優勢。

本組研究中，通過采用內窺鏡后路下腰椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥患者進行治療，觀察發現，治療后患者疼痛感明顯減輕，多數患者疼痛感不影響工作與生活。手術時間短、術中出血量小，對患者機體損傷小，患者術后恢復快，本組研究中的患者均術后當天即下床活動，一般2d后出院。僅1例患者神經嚴重粘連，給予對癥處理后，得到有效緩解，除此之外，其余患者均未見嚴重并發癥，手術安全性較高，根據MacNab評分標準，本組患者治療優良率高，與文獻[7]基本一致。

由此可見，內窺鏡后路下腰椎間盤切除術治療椎間盤突出癥療效確切，患者損傷小、恢復快，是有效的治療椎間盤突出癥的手術方法。

參考文獻：

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[2]許勁羽，馮運壘，吳業坤.顯微內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].熱帶醫學雜志，2007，7（7）：686-687.

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[6]宋垚垚，梁向黨，孫賡，等.內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].醫療衛生裝備，2013，34（6）：52-54.

[7]王洪偉，李長青，周躍.內窺鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：248-251.編輯/成森