分析數字化病案室的構建與管理

楊銘

摘要：本文分析探討了數字化病案室的定義、表現形態、歸檔與存儲、構建與管理和發展趨勢的內容。著重闡述了數字化病案的歸檔與存儲，數字化病案室的構建與管理并對未來的發展趨勢進行展望。

關鍵詞：數字化病案室；歸檔與存儲；構建；管理；發展趨勢

紙質病案作為傳統的病案室的主體，伴隨的是一系列基于紙質病案的的管理工作。而紙質病案的特點使得傳統病案室在發展上不可避免的存在諸多問題和困難，主要包括日益增長的病案、病案管理效率低下及病案信息的開發和利用程度較低，給病案管理帶來了嚴峻的挑戰。大量的紙質病案存儲必然需要大量的空間和投入大量的人力、物力，耗資大。而且紙質病案查詢檢索困難且只能同時供一個用戶使用，其共享性差，借閱和流轉不便。病案資料作為醫院的重要財富，包含了大量重要的臨床、科研和管理信息，卻因其開發利用困難而很難有效獲取大量的醫學信息。因此，研究新的管理模式勢在必行。本文探討了數字化病案室的概念，進一步研究數字化病案室的內涵、構建及管理等內容。

1 涵義和表現形態

有研究者針對傳統的病案室提出新的概念和模式。王景明提出了虛擬病案室的概念和電子病歷無紙化存儲模式[1-2]，但具體定義未給出。董新昱、裘祖雄認為數字病案室主要是借助信息技術，基于數據庫的方式組織病案信息，通過因特網向需求者提供獲取服務的病案信息系統[3]。美國國立醫院研究所認為電子病歷也就是電子化患者記錄，其基于一個特定系統，通過系統，用戶獲得訪問完整準確的醫學信息數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力和權限[4]。完整的電子病歷信息既包含原紙張病歷的全部靜態信息，還附上相關的影像資料、手術錄像視頻、藥品知識庫和知識庫等，功能涉及信息采集、存儲、傳遞、決策支持等，文字、表格、數字、圖片、聲音、靜態及視頻等是主要的顯示形式[5]。郭志武劉銀蓉對數字化病案室嘗試提出具體的定義，認為數字化病案室是采用信息網絡技術構建的以數字化病案為主體的病案室，其應用數字技術處理和存儲病案，并提供一系列基于數字化病案的服務，包括為各種用戶提供病案查詢、檢索等各種信息服務[6]。數字化病案室的主要特征包括：采用信息技術對病案信息進行收集和整理，具有高質高效的特點；數字化病案整合了完整系統的海量的病案信息而實現病案信息的高度集成。

數字化病案是基于數字化介質對病案信息進行存儲的模式，包括電子病歷和數字化影像病案兩種共存的表現形態。

醫務人員在實施醫療活動的過程中，通過醫療機構信息系統生成一系列的符號、文字、圖形、影像、數據、圖表等數字化信息即電子病歷，電子病歷是病歷的一種記錄形式，其實現了醫療記錄的存儲、管理、傳輸和重現的作用[5]。而數字化影像病案是借助數字掃描和數碼拍攝等方式將傳統的紙質病案進行影像化，進而以文檔或數據庫的形式存儲利用，以便進行索引和標識的一種病案形態。通常需要先將紙質病案進行數字化處理后得到數字化病案，進而實現電子病歷的創建。而當醫院已經成功實現了電子病歷的創建后，對代久遠的歷史病案和電子病歷涉及不了的知情同意書等文檔也應當進行數字化處理，以便實現醫院對病案信息保存的完整性和連續性。

2 歸檔與存儲

按照統一的格式對不同來源的數字化病案進行歸檔存儲以實現數字化病案的規范管理。通過掃描和拍攝的方式將紙質病案進行數字化，JPEG和PDF是兩種常用的非結構化的文件格式。JPEG占用存儲空間較小適合在網上傳輸。PDF是一種便攜式文件格式，是常用的電子文件格式。

電子病歷系統是以結構化的數據保存病例的，包含系統而大量的臨床信息。將電子病歷以單獨的物理實體數據歸檔和存儲以便管理和應用。美國醫療信息與管理系統學會則認為電子病歷應該集中保存在臨床數據存儲庫（Clinical Data Repository，CDR）中[7]，而國內學者李包羅對這一理念表示支持和推介，認為CDR應該作為電子病歷存儲架構的核心[8]。電子病歷存儲的格式通常包括XML（Extensible Markup Language，可擴展標記語言）和PDF兩種。XML是使用一系列簡單的標記描述數據，依賴于內容的技術，是一種處理結構化文檔信息的重要工具。但是XML只能存儲數據卻不能直接展現數據。電子病歷還可通過虛擬打印生成PDF格式的文件，PDF是一個開放標準，可跨平臺進行使用，且其占用空間較小，傳輸和儲存更方便，且易于閱讀和展現。另外，PDF 文件支持電子簽名以及水印的顯示輸出，這對數字化病案的安全性和合法性起到一定的保障作用。因此，PDF是更為理想的存儲格式，可以統一采用PDF對數字化病案的進行歸檔和存儲。但是PDF 文檔作為一種非結構化的自由文本文檔，缺點主要是在數據的共享、交換及挖掘利用等方面的不足，因此，在數字化病案管理系統中還應當建立索引和標識，形成集成結構化的病案信息，以便更加有效和安全的進行數字化病案的管理和利用。

3 構建與管理

數字化病案室主要是借助互聯網引入信息技術，但是構建完整的數字化病案室是一項系統的工程，需要經過精心的設計規劃和實施。

數字化病案室的構建需要有基礎設施的支持，同時還要有足夠容量的存儲設備和高效健全的網絡系統。系統平臺可選用Windows、Unix、Linux等平臺，數據庫可選擇Oracle、SQL Server等。而且完整的數字化病案室至少要包括病歷歸檔系統、電子病歷歸檔系統、病案數字化影像處理系統、數字化病案信息檢索系統和病歷資料提供與服務系統等幾大應用系統，病歷歸檔系統是回收登記紙質病歷的歸檔、生成報告和催交通知等系統，電子病歷歸檔系統主要是對電子病歷進行歸檔處理，主要是對電子病歷進行歸檔時間整理并審查其完整性等。病案數字化影像處理系統是對紙質病案進行數字化影像處理，對現階段電子病歷無法包含的知情同意書等文件進行數字化處理。主要有數字化掃描和數碼拍攝兩種數字化處理方式。數字化病案信息檢索系統主要是滿足醫院臨床和科研需求的系統，其功能上等同于數字化虛擬圖書館，該系統主要是對病案信息進行檢索，獲取目標病案信息列表，在授權范圍內供需求者進一步閱讀病案全文信息。另外還可以建立研究熱點和醫療難點等專題病案數據庫，以進一步滿足臨床醫療及其科研需求。基于Web建設一個使用方便的數字化病案智能檢索平臺。病歷資料提供與服務系統主要是滿足需求用戶復制病歷資料的需求，根據需求打印數字化病案資料提供給用戶，更簡便快捷，但需要及時登記用戶信息、用戶身份證明資料以及相關的服務收費等。

必須加強數字化病案室的管理以確保數字化病案室能安全穩定的運行。首先是流程與制度管理應該實行全新的數字化管理模式，優化傳統的病案管理流程以適應數字化病案室的運行特點。所以建立一套對數字化病案室有針對性的管理制度作為其有效運行的重要保障。而對于數字化病案室的安全性管理應作為重點。也就需要選用安全穩定的數據庫系統，具備良好的備份機制、容災、容錯能力，遠程異地備份也很重要。應該建立完善的用戶分級授權機制，用戶必須通過合法驗證才能獲權訪問一定范圍內的病案信息，加強信息安全管理技術。應按照用戶的類別進行相應的分類和個性化服務規范并嚴格遵循。

4 發展趨勢

數字化病案室作為病案管理現代化的必然趨勢，是數字化醫院的重要組成部分。數字化病案室的建設需要病案管理工作著融入全新的觀念和創新的管理實踐，促進了病案管理專業的進一步發展。數字化病案室需要整合數字圖書館，建立系統的醫院知識倉庫，從信息來源上說，數字化病案室和數字圖書館分別屬于內部資源和外部資源，應該有效整合兩者以建立系統的醫院知識倉庫，以便給臨床醫生提供更加全面和完善的知識支持。數字化病案室可以用于開展培訓需要，同時還能為需求者提供更加方便和快捷的訪問，實現資源的有效共享。當數字化病案室深入網絡化后進一步有效解決資源安全性問題后，將基于互聯網基礎上，發展遠程訪問。當信息化標準確認后及其安全認證實現后，將進一步建立區域性的數字化病案室，以實現當地的醫療機構的信息資源共享。

參考文獻：

[1]王景明. 電子病歷-數字化醫院條件下的一種管理模式[J]. 中國醫院管理，2008，28（10）：11.

[2]王景明. 電子病歷無紙化存儲模式的研究與實踐[J]. 中國數字醫學，2009（04）.

[3]董新昱，裘祖雄. 數字病案室使用者需求特點與病案信息服務[J]. 中國醫院統計，2008，15（3）：271.

[4]余元龍，杜宜， 張淑娟， 等. 大型綜合性醫院實施電子病歷的難點和對策[J].中國數字醫學，2009，4（2）：8-9.

[5]衛生部.電子病歷基本規范（試行）. 2010.

[6]郭志武， 劉銀蓉， 陳海， 等. 數字化病案室的構建與管理[J]. 現代醫院，2011， 5（11）：143.

[7]DAVE GARETS， MIKE DAVIS.Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records： Yes， There Is a Difference[J].A HIMSS Analytics White Paper， 2006.

[8]李包羅.CDR是電子病歷存儲架構的核心[J].中國數字醫學， 2009，4（11X）：35. 編輯/哈濤