高血壓腦出血微創顱內血腫清除術前術后護理

馬孝民

【摘要】目的：探討高血壓腦出血微創顱內血腫清除術后護理方法。方法用YL一1型 顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺引流，術后心理護理，加強觀察，保持呼吸道及引流管通暢， 預防感染，防治并發癥，早期康復護理。結果我們神經內科開展腦出血微創顱內血腫清除術共1800多例，效果滿意。結論 微創顱內血腫清除術治療高 血壓性腦出血通過合理的護理，有利于預防并發癥和病情恢復，減少致殘率，提高了治愈率， 減少醫療費用。

【關鍵詞】高血壓腦出血；顱內血腫清除術

自2000年5月在我科開展的微創顱內血腫清除術治療腦出血是至今已有十多年的一項手術技術。在這十年間，此手術治療了不同類型腦出血病人1800多例，取得了很好的療效。此方法創傷小，對大量顱內血腫的患者能迅速降低顱內壓，解除血腫壓迫，緩解病情，降低患者致殘率，受到了腦出血患者和其家人以及社會友人的認可。通過十多年的觀察護理體會，我們護理組摸索了一些護理方法，現將護理體會介紹如下。此項技術是通過頭顱CT對顱內血腫進行定位，確定血腫部位及深度，選擇適宜長度YL-1型血腫粉碎穿刺針，進行顱骨鉆孔穿刺，利用沖管、抽吸、液化、閉管、開放引流等方法實施治療。

一、術前護理

1.1 適應癥和禁忌癥 可以根據腦出血部位的不同，分別進行術前護理：對 位于大腦半球的血腫量>30毫升，對位于小腦半球的血腫量>10ml，臨床癥狀明顯或血腫量小于上述標準，但是出血部位位于重要功能區域并引起嚴重的神經功能障礙者都是手術適應癥，此手術無嚴格禁忌癥，但是對于年齡過大，和那些有其他重要臟器疾患而危及生命和極度衰弱慎用。

1.2 手術時機的選擇，在病情允許的情況下盡量早期手術，如果出現腦疝則更應該分秒必爭，不應超過24小時。

1.3 手術方法，我們醫院的手術方法是：常規的消毒皮膚、鋪洞巾，在局部麻醉下根據CT標記將顱骨穿刺針經顱骨、硬腦膜、腦組織直達血腫中心，然后抽出針芯，連接三通管型血腫抽吸，以血腫沖洗液沖洗或與血腫粉碎器連接沖洗，待沖洗液清亮后注入血腫液化劑，夾閉三通管4小時后開放引流，直到引流液清亮，量減少，臨床癥狀改善為止。復查CT可以顯示血腫吸收，即可除去敷料，用2%碘酊，75﹪乙醇消毒穿刺部位， 拔除穿刺針，縫合頭皮，局部覆蓋無菌敷料，頭部抬高30°，次第二天更換敷料，5天以后去除敷料。

二、觀察生命體征

1.高血壓腦出血病人進行顱內血腫引流術后，大部分病人可出現致腦血管灌流量明顯增加，血壓突然升高，容易發生再出血。因此，護理時應密切觀察血壓動態變化，血壓過高者可按醫囑給予降壓藥，同時調整藥物濃度和速度，使血壓控制在140～160/90～100 mmHg，

2. 觀察體溫的變化。必須嚴密觀察，每1-2小時測量一次體溫，必要時增加測量次數至恢復正常2-3天，。

3. 保持呼吸道通暢，監護好呼吸道，致腦血管灌流量明顯增加。保持呼吸道通暢致腦血管灌流量明顯增加，有效吸痰，可控制顱內壓增高及呼吸道并發癥，預防墜積性肺炎，必要時配合醫師行氣管切開，認真觀察呼吸頻率、形態變化。

4.觀察意識狀態、瞳孔變化，降低顱內壓是腦出血急性期處理的一個重要環節，患者意識清醒后再度出現躁動，嗜睡或者昏迷，一側瞳孔散大或雙側瞳孔突然縮小或散大，對光反射遲鈍或消失，等情況時立即報告醫生，遵醫囑復查頭CT、及時給予脫水降顱壓治療，防止腦疝發生。控制腦水腫。

5.呼吸變化觀察。如有血壓進行性上升，脈搏慢有力，呼吸慢而深，提示顱內壓升高，是顱內血腫或腦疝的早期表現。觀察呼吸頻率、深淺度、面色、口唇顏色。應密切觀察，如果血壓下降、脈搏快而弱、呼吸變淺而不規則，常見于腦干受損的表現，立即通知醫生。接受微創術者多為意識障礙，故保持呼吸道通暢尤為重要，避免呼吸受抑制，將患者取側臥位或半臥位，頭偏向一側，便于口腔分泌物流出。痰粘稠者行霧化吸入，喉頭痰鳴者，隨時吸痰，保證血氧在正常范圍內。

6.心率變化觀察。提供數據，在觀察心律時，手機之類的物品避免放在病人床旁，防止機電干擾。如果腦出血、血壓高、發熱時對心臟有一定的影響，持續心電監護、觀察心臟數據、心律波形，對于波形異常的患者要急查心電圖，及時了解病情，通知醫生采取措施。

7.血壓變化觀察。微創術后患者血壓多不穩定，密切觀察極為重要。在應用脫水劑、降壓藥后應觀察血壓情況，及時反饋給醫生。如果血壓控制不好易發生再出血。

三、并發癥的預防及護理

大多數患者拔出尿管后膀胱功能減退，一時排尿困難，給予心理安慰及鼓勵，利用條件反射誘導排尿，如：聽水聲、溫水洗會陰部、輕叩恥骨上區、按摩大腿內側，叩擊時宜輕而快，小腹熱敷等措施。也可以在拔出尿管前幾天，囑家屬定時夾閉尿管，定時開放，以訓練患者的膀胱功能。

四、健康宣教與康復鍛煉指導

㈠飲食指導：對各類腦出血微創術后患者，既要保證足夠能量供應，又要防止應激性潰瘍發生。患者在昏迷的48-72小時不能進食，應留置胃管，給予鼻飼流食，

㈡活動及康復鍛煉指導：術后24小時開始肢體功能鍛煉，早期協助病人被動運動，頻率由少到多，幅度由小到大，先健側后患側，時間由短漸長，循序漸進，并指導教會家屬肌肉按摩的技巧與方法，患者意識清醒，病情好轉后，由被動運動變主動運動訓練，逐步恢復語言功能。語言功能的鍛煉方法，運動性失語，字-詞-短句，感覺性失語，用手勢、表情來表達用意，但要注意防止病人過度疲勞。

（三）恢復期護理

1、發音訓練。給予心理安慰，鼓勵發音，囑患者用舌尖頂前門齒吐單字大聲發音。鼓勵病人做鼓腮運動。

2、吞咽訓練。采用多樣化食物攪拌呈糊狀、泥狀、用金屬勺喂病人進食，讓病人想著吞咽動作，將勺置于舌中部，把食物倒在舌尖上，鼓勵病人吞咽，滿足心理上的需要。

3、肢體動作訓練。一般生命體征穩定48小時，病人可被動活動，按摩患肢，保持癱瘓肢體處于功能位，2-3周進入恢復期。

（四）出院指導

出院前向病人及家屬做好健康教育，指導其出院后按時服藥，定期監測血壓。保持良好的情緒，避免不良刺激，避免用力排便，便秘多吃水果蔬菜，粗纖維食物，有利于增加腸蠕動。對有煙酒嗜好者，應忌煙酒。科學的搭配飲食，堅持鍛煉身體，勞逸結合。如有異常及時復診。

五、討論

高血壓腦出血因血壓高，血管脆性大，出血較快，易形成較大的顱內血腫或破入腦室，病情發展迅速，病死率高。臨床上應用微創手術治療高血壓腦出血，具有損傷小，簡單易行，不受條件限制等優點，術前、術后病人病情的 觀察、護理，并發癥的預防至關重要，術后由于我們嚴密觀察病情，加強護理，認真做好健康教育和康復鍛煉指導，有效地預防各種并發癥發生，降低了高血壓腦出血的病死率，減少后遺癥發生及提高病人生存質量，保證患者早日康復。因此，要求護理人員要有嫻熟的 業務水平、扎實的理論知識、高度的責任心、獨到的急救意識及病情觀察，評估及心理護理 能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發癥的發生。

【參考文獻】

腦出血 [專著] / 黃如訓，解龍昌著出版項 廣州 ： 中山大學出版社， 2005出版項 11-598《腦出血的診斷和防治》