新醫改背景下公立醫院財務管理問題

趙月楠　鐘琦

【摘 要】財務管理在公立醫院有效發揮社會職能的過程中具有十分重要的作用?！靶箩t改”實施后，對公立醫院財務管理及各項事業發展提出了新的要求，公立醫院財務管理也因此而面臨重要挑戰。文章運用規范分析法，立足于新醫改這一背景，對公立醫院的財務管理問題予以分析，繼而提出解決措施。

【關鍵詞】新醫改；公立醫院；財務管理

上世紀80年代以來，醫療市場化改革加劇了醫院間競爭，公立醫院相繼強化期激勵機制以拓展收入來源，這就加大了公民看病代價，“看病難、看病貴”現象愈發突出，也逐漸被社會各界所關注。對此，我國政府先是于2009年公布實施《新的醫藥衛生體制改革意見》，對公立醫院堅持“為民服務”的原則予以明確；2009年3月17日，《醫藥衛生體制改革方案》要求公立醫院著力提高財務管理能力，有效控制成本支出與醫療費用無序增長，防范財務風險，提供高質量的百姓醫療服務，以踐行其社會責任；2013年，《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》再次公開，將“大病醫?！?、公立醫院改革試點范圍的擴大，以及“以藥補醫”機制的取消確定為新醫改的重點，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，實行補償機制改革，建立現代醫院管理制度[1]。醫院管理中，財務管理可謂其核心環節。新醫改要求公立醫院持續強化其財務管理，健全財務管理機制。

一、新醫改與公立醫院財務管理

（一）新醫改主要內容

自2009年以來，我國就開始實施新醫改，中央與地方政府的投入金額不斷加大，總投入額達到30000億，但實施效果與預期差距依舊較大。新醫改規定，堅持公共醫療衛生的公益性，以預防為主，以農村醫療改革為重點，實現中西醫的并重，實行政事分開、醫藥分離、管辦分離以及營利性和公益性分離，不斷強化各級政府的責任，加大對醫院的投入力度，健全相關的制度體系，強化監督管理，不斷創新體制，最大程度上鼓勵全面參與，努力建成覆蓋城鄉的醫療衛生制度，提高全民健康水平進而實現社會的和諧發展[2]。

（二）基于新醫改的公立醫院財務管理目標

筆者以為，基于新醫改這一背景，公立醫院財務管理應有三個主要目標：一是短期現實目標、二是中期規劃目標、三是長期戰略目標。

（1）短期現實目標

著眼于眼前，其短期目標應是盡快完成優化資本結構，在有效掌控財務風險的基礎上，爭取合理利潤。這一目標可謂公立醫院正常運營的前提，市場經濟環境中的醫療行業競爭，將以公立醫院為主體。公立醫院若僅憑政府資金支持，不但發展不會太好，且想要確立競爭地位也實屬不易。不難獲知，新醫改更凸顯了經濟效益對于公立醫院發展的中重要性，為保持資金良好運轉，公立醫院必須健全資本結構，加強內部財務管理，以最少的資金、最低的風險獲取最大的效益。細說開來，即要求公立醫院強化成本意識，正確分析并及時解決醫療成本構成等問題，盡可能在確保醫療服務質量的前提下合理降低醫療成本，保障醫院正常運營。

（2）中期規劃目標

在短期現實目標的基礎上，公立醫院的中期規劃應是基于持續盈利能力的提高，積蓄再發展能力。市場經濟環境中，競爭機制對各類醫院均適用。近年來，隨著市場經濟改革力度的加大，醫療行業需求激增，醫療成本也伴隨加大，公立醫院被迫要面臨更大的挑戰。以往，公立醫院醫療器械以及人員薪資均由國家財政統一撥付；而今，財政撥款已無法滿足其先進醫療器械與高端醫護人員引進等需求。依舊倚仗財政撥款，公立醫院的社會服務輻射范圍勢必愈來愈小，服務水平勢必無法趕超其他醫院，久而久之，其發展能力將嚴重受阻，經營效果勢必欠佳。如此一來，老百姓將倍感醫療負擔之重，而這恰恰違背了新醫改的初衷。因此，對于公立醫院而言，明確中期規劃目標不但關乎其未來發展，更同其能否適應新醫改的要求相關。

（3）長期戰略目標

國家之所以設公立醫院，其基本目的是提升全民健康水平。因此，對于公立醫院而言，其長期戰略目標即堅持公共醫療衛生公益性質，借由低成本與優質醫療服務踐行其提升國民健康水平等基本社會責任，繼而充分彰顯其人文情懷與國家體制的優越性。有鑒于此，公立醫院的運營應結合其長期戰略目標，合理進行財務管理活動。在增收的前提下合理引進前沿技術與高端人才，在民眾看病成本降低的基礎上提升醫療服務質量，以借此緩和由來已久的醫患關系，提供給民眾一個更為良好的醫療環境，從而更好地踐行其基本社會職責。

二、公立醫院財務管理的主要問題表現

新的歷史時期，基于新醫改這一背景，公立醫院圍繞著其短期、中期與長期財務管理目標進行財務管理活動，期間，成績與問題并存。就整體來看，其主要問題表現主要有：

（一）財務預算管理問題

現階段，財務預算管理缺失是公立醫院普遍存在的問題，表現在對預算管理的重視程度有限，致使預算執行情況不如預期。多數公立醫院視編制預算報表為加減上一年度預算，正是因為這種淺薄的認識，而使其預算同其未來發展規劃聯系不緊密，無法立足于其整體發展方向合理調整[4]。實際上，公立醫院的各科室發展規劃、診療設備更新，以及年就診量變化不可謂不大，這就對公立醫院的財務預算管理提出了較高的要求，要求其具備良好的事前分析能力，能夠適時分析與評估上述變化。只不過，多數醫院因不重視預算管理建設，因此在事前分析能力上有所欠缺，一是無法在預算編制的同時進行深入、細致地分析，從而將本應納入預算體系的項目遺漏；二是無財務預算考核，預算編制同執行脫鉤。

（二）成本費用管理

通常意義上的成本管理以三部分內容為主：首先是成本分析；其次是成本核算；最后是成本控制?！肮⑨t院成本管理”即以公立醫院成本核算為前提，分析各項發生成本，同時以其結果為依據管控可控成本，以實現醫療成本節約。不論是成本核算，還是成本分析，其目的均是為成本的有效控制提供幫助，借此使資源效用發揮至極致。公立醫院的主要醫療成本包括基礎設施建設的固定成本、人員工資、藥品成本、其他成本四部分；患者就醫過程主要費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費，等等[5]。上述成本中，員工工資標準由國家硬性規定，無法通過成本控制手段降低；藥品成本、掛號費、診療費也應按國家規定標準收費，基本無可控空間。而就醫過程的一些費用卻是可以由醫院掌控的，諸如醫生開給患者的醫保無法報銷的高價藥，患者屬被動消費，選擇空間小；再如醫生要求患者重復檢查的費用，國家雖規定了檢查費用，但無法控制檢查次數與方式，所以，以藥養醫與重復檢查是公立醫院擴大收入的兩種主要手段，由此導致“看病難、看病貴”。新醫改使重復檢查與藥品加價得以抑制，不過，患者病情與手術難易度、身體素質與康復時間各有區別，因此其就醫過程成本不能一概而論，所以，公立醫院的成本控制仍以這部分為主。

（三）收費管理機制健全度不足

不同與其他經濟實體，醫院這一經濟體的核算是獨立的，其基礎設施建設、日常醫療活動、員工福利與重點學科建設等需大量資金支持才能維系。其醫療服務均是在政府指導下定價，因此，基于大多數民眾支付能力的考慮，公立醫院醫療服務價格普遍執行的而是低價格策略，特別是有些收費要比醫療服務成本還低。與此同時，多數公立元的醫院收費管理機制健全度不足，其日常運營中因亂劃價、自立名目、亂收費，以及工作失誤而引發的漏記、誤記、錯記現象頻頻出現，致使財務管理效率低下。

（四）以固定資產為核心的資產管理重資金輕實物

而今，多數公立醫院均設有專門的資產管理部門，不過，它們當中多數并未進行年度資產清查，所謂的資產管理僅是片面地停留在部門間的賬面核對與賬目相符，一旦深究各項資產的存在感與完好度，幾乎無人能解釋清楚，無從查找的資產很多，醫院資產不實多是由此產生。通常，醫院固定資產，特別是大型固定資產的購置時，普遍要經科學論證后履行采購程序，不過，公立醫院的性質決定了但醫院主管領導作出購買決定經辦者便會著手購入，但引進后，有些設備不是運行負荷低，就是長期閑置，從而其經濟與社會效益。

（五）財務分析意識與實踐缺失

財務分析意識與實踐缺失一直是公立醫院財務管理的突出問題之一。一直以來，多數公立醫院的會計工作者僅將其職責定位于賬面清算、審核與上報，對于財務報表分析則一直有所忽視，因此，其財務報告注重的僅有過去而未兼顧未來；常常體現的是貨幣信息而對非貨幣信息鮮少提及，乃至只字未提；僅說明經營項目成果，而對其社會影響與價值不予說明，因此，公立醫院管理者所獲的信息大多真實度有限，依此作出的財務決策易導致整體決策的準確度不足。

三、新醫改背景下公立醫院加強財務管理的建議

（一）改善預算管理

首先，厘清預算管理思路，持續提升預算管理意識。預算管理越有效公立醫院財務管理效能提高越快。而預算管理目標能否實現，關鍵則在于預算管理意識能否提高，因為行為以意識為先導。所以，公立醫院要想實現其預算管理目標，必須先理順預算管理思路[6]。具體實踐中，財務工作者應從掌握財務理論開始，深入各科室對診療業務流程進行必要的了解。其次，加強部門間溝通與協作。這是因為暢通醫院各部門間預算信息是確保其預算管理真實高效的保障。再次，建立并健全預算獎懲與考核機制。以考核小組形式對公立醫院預算收支進行考核，同時將預算執行掛鉤部門及其主要負責人績效，納入年終考核范疇。

（二）健全公立醫院成本核算機制

首先，強化成本核算管理理念。公立醫院成本核算管理理念的強化有助于降低其醫療成本。為此，醫院工作人員應基于成本核算管理理念，減少日常資源浪費，借此降低成本。其次，健全成本核算管理體系。公立醫院成本核算涉及全體工作者，各科室、各崗位均應度成本核算予以積極配合。主要領導也應參與到成本管理考核中，在全院范圍內由財務部門牽頭建立，從上至下全員聯動的成本考核體系。再次，建立健全成本管理績效考核機制?？冃Э己藱C制獎懲分明是確保成本管理理念順利推行的保障，實踐中，各醫院不妨把部門主要負責人成本考核掛鉤個人績效，以激發全員成本管理熱情。

（三）強化物價管理

公立醫院財務管理中，物價管理可謂重中之重，醫院經濟與社會效益直接受其影響，所以，強化物價管理是業務收入完整、及時的有利保障。鑒于此，公立醫院有必要增設物價專管部門與專職人員，同時，各業務部門也要委派一名兼職物價員。如此一來，一是將便于公立醫院及時吸收、宣傳國家物價政策；二是醫藥費用審核更加常態化，一次性醫用耗材、藥品與大型醫用設備收費管理得以強化，少（漏）收費與多（亂）收費得以規避；三是有利于追回相關部門款項，在減免損失的基礎上規范收費行為，使患者更信任醫院，從而兼顧社會效益與經濟效益。與此同時，物價管理部門的另一項任務是對醫療成本變動及時跟進，從而為重新定價或調價提供參考依據。此外，新設備、新業務引進之前，物價管理部門應先開展一線調研，對其效益作出評估，并基于成本核算先行的原則，對收費項目及其價格進行確定，免于自立名目或自定標準。

（四）強化以固定資產為主的資產管理，確保其保值與增值

公立醫院的資產中，固定資產占比很大，加大地影響著其經營效率與效果。強化固定資產從購進到報廢處置的全過程管理是確保資產保值與增值的有效手段。其一，公立醫院應建立固定資產管理機制，明確規定其從采購到報廢處置等全過程，確保各部門固定資產管理的所有環節均有據可依。其二，實際購買中，采購部門應匯同使用與管理部門從實際使用的角度出發對市場行情與國內外先進技術進行及時了解，設備購入過程中質量、價格關，確保其先進、可靠與安全，切忌盲目。其三，明確固定資產歸口管理部門，以“三賬一卡”模式，依托現代計算機技術，實行固定資產動態管理，建立財務部門、設備管理部門與使用部門聯動的固定資產數字管理平臺，監督使用、定期盤點、隨機抽查，切實做好固定資產維護[7]。此外還應強化各部門固定資產績效體系建設，使其工作績效結合固定資產占用量，借此促進固定資產的科學、合理配置。

（五）加強財務報告分析與評價

新醫改背景下，公立醫院能否健康發展，同其是否具備通盤統籌與規劃能力息息相關。因此，公立醫院財務部門應與時俱進，梳理前沿財務分析歷年，及時編制真實的財務報告，同時詳盡地分析各相關經濟指標，確保提供真實、準確且完整的分析報告，從而便于總結得失，直面問題，繼而助力其未來管理決策，全面提升管理水平。需要指出的是，公立醫院的財務分析是否合理，關鍵在于能否立足于整體統籌規劃。各財務周期末，各公立醫院均應按要求詳細做出財務報表，該報表中所包含的內容包括但不限于下述情況：一是業務開展情況、二是預算執行情況、三是財務收支情況、四是成本控制情況、五是負債管理情況、六是資產變動情況、七是基本建設情況、八是績效考評情況、九是對預期財務狀況存在重大影響的事項、十是各項資金使用情況，等等。如此一來，方可以上述數據、指標資料為據，客觀分析、評價當期經營業務與財務狀況成果，并對未來做出合理規劃。

【參考文獻】

[1]衛生部.中央機構編制委員會辦公室、國家發展和改革委員會，財政部，人力資源和社會保障部關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知.[EB/OL]，2010，02，11.

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