新型院前模式對急性ST段抬高心肌梗死的影響

葉世權 馬東明 楊軍

1.四川省三臺縣人民醫院心血管內科 四川綿陽 621100；2.四川省閬中市人民醫院心血管內科 四川南充 637400

新型院前模式對急性ST段抬高心肌梗死的影響

葉世權1馬東明1楊軍2

1.四川省三臺縣人民醫院心血管內科 四川綿陽 621100；2.四川省閬中市人民醫院心血管內科 四川南充 637400

目的：探討新型院前綠色通道模式對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者進門-球囊擴張時間及預后的影響。方法：入選2013年1月至2016年6月在兩院接受直接經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者281例，平均年齡61.1±12.9歲，分為新型院前綠色通道組(n=63例)和常規通道組(n=218例)；比較兩組的進門-球囊擴張(door-to-balloon,DTB)時間、ST段抬高回落情況、住院死亡率、術后一月時主要不良心血管事件(MACE)發生率。結果：與常規通道組比較，新型院前綠色通道組患者的DTB時間顯著縮短(40.4 vs 75.6min,P＜0.001)；新型院前綠色通道組患者的ST段抬高回落率顯著增高(P＜0.05),術后一月主要不良心血管事件(MACE)發生率亦較常規通道組低(P＜0.05)，但住院死亡率無明顯差異(P＞0.05)。結論：新型院前綠色通道模式使得進門-球囊擴張時間顯著減少，從而明顯改善心肌灌注，降低術后不良心血管事件發生。

新型綠色通道；急性ST段抬高心肌梗死；進門-球囊擴張時間；臨床預后

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，S TEMI)是最嚴重的心血管疾病之一，病死率高；目前直接經皮冠狀動脈介入治療技術(percutaneous coronary intervention，PCI)已被廣泛應用，使得STEMI患者存活率明顯提高，且“心肌再灌注”時間越短獲得效果越好[1]。大量研究表明，縮短 DTB時間可明顯減少 STEMI患者病死率[2,3]。但由于院內及院外眾多環節因素存在，致使 STEMI患者“救治延遲”情況較為普遍，從而明顯增加患者不良心血管事件發生率。現對我科新型院前綠色通道救治模式運行前后STEMI患者的DTB時間、ST段抬高回落情況、住院死亡率、術后一月MACE發生率等情況進行對比研究，探討如何進一步完善STEMI患者急救綠色通道運作模式，為今后能更好的救治此類患者提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年1月至2016年6月在兩院接受直接經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者281例，男227例，女54例，平均年齡61.1± 12.9歲，所有患者均簽署本人知情同意及手術同意書。入選標準：能在發病24小時內到達醫院救治；相鄰兩個胸前導聯或II、III及AVF導聯中至少有2個心電圖導聯出現ST段抬高0.1mv以上，并有動態演變。排除標準：院前有過溶栓治療的患者；發病超過24小時并無明確胸痛及血流動力學障礙者；未通過120急救護送入院者；合并肝腎功能不全等嚴重的全身系統性疾病者；過去 3個月內有過腦卒中或TIA者；6個星期內有過大創傷或手術病史；4個星期內有過內出血者。

1.2 研究方法

新型綠色通道模式組指經過嚴格規范化培訓的本院及下級醫院急救120醫師在第一時間接觸可疑冠心病患者后，立刻行12導聯E CG檢查，并使用通信工具通知我院冠脈急診專家組進行遠程會診，一旦確診為 STEMI患者，120救護車上的急診醫師在行駛途中就開始對患者及家屬宣講STEMI知識及風險，并初步向家屬及本人交流手術同意書簽署事宜，在明確是否行急診 PCI術后向家屬闡明準備手術費用等情況，進入醫院后在心內科醫師陪同下直接進入導管室進行手術，而不需要經過急診科流程。同時，冠脈急診專家組在導管室就位，準備好手術相關物件，并備好手術同意書。常規通道組則為120急診醫師在接觸患者后不與冠脈介入小組取得會診聯系，而是通過傳統的“急診-心內科病房/CCU-導管室”診療模式進行，入院后再由急診科醫師通知心內科值班醫師進行會診，經心內科醫生確診為STEMI后，與患者家屬溝通講解，明確需要行急診PCI后再通知冠脈介入小組人員準備PCI手術。

1.3 手術方法

所有患者術前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均經橈動脈穿刺途徑進行，并立刻應用肝素(10000 IU)；在左右冠狀動脈顯影后，梗死相關動脈(IRA)處推注硝酸甘油 200-300ug或鈣離子拮抗劑以除外冠脈痙攣情況。PCI術后，所有患者均進入CC U繼續治療，每日1mg/kg皮下低分子肝素應用，終身口服100mg阿司匹林，75mg氯吡格雷使用至少 1年；常規應用他汀類藥物、β1阻滯劑及ACEI等心血管藥物。

1.4 主要觀察指標

比較兩組的DTB時間、ST段抬高回落情況、住院死亡率及術后一月時MACE發生率。DTB時間指120救護車進入醫院到首次球囊擴張的時間。ST段抬高回落情況：測量術前及血管開通后1h時患者ECG，以J點后20ms處ST段抬高作為標準，計算ST段抬高總和恢復百分比(sumSTR)%，以sumSTR≥70%表示完全回落，sumSTR≤70 %為部分回落或未回落[4,5]。術后一月時主要不良心血管事件(MACE)：包括再發心肌梗死、心梗后心絞痛、心力衰竭(NYHY心功能分級III -IV)、惡性室性心動過速。

1.5 統計學方法

所有數據均經SPSS17.0統計軟件進行分析，各組數據以均數±標準差表示，計量資料采用獨立樣本配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料、生化參數比較綠色通道組與常規通道組患者年齡、性別、BMI(體重指數)、高血壓、血脂水平、糖尿病、心梗家族史等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料、生化參數對比(均數±標準差)

高血脂[n(%)] 110(39.1) 23(36.5) 87(39.9) 0.662家族史[n(%)] 106(37.7) 18(28.6) 88(40.4) 0.105糖尿病[n(%)] 34(12.1) 5(7.9) 29(13.3) 0.379 PCI[n(%)] 19(6.8) 7(11.1) 12(5.5) 0.145 CABG[n(%)] 11(3.9) 1(1.6) 10(4.6) 0.465

2.2 兩組患者ST段抬高回落情況比較綠色通道組患者ST段抬高總和恢復百分比(sumSTR)≥70%的比例為51(80.9%)，而常規通道組s umSTR≥70%比例為80(36.7%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者DTB時間、住院死亡率及術后一月MACE事件發生率比較 與常規通道組比較，新型綠色通道組患者的DTB時間顯著縮短(40.4 vs 75.6min,P＜0.001)；術后一月主要不良心血管事件(MACE)發生率亦明顯較低(P＜0.05)，住院死亡率無明顯差異(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者DTB時間(均數，95%CI)、住院死亡率及術后MACE事件發生率比較

3 討論

急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床最常見的心血管疾病之一，其發病快、病死率高，故對此類疾病的快速診療顯得尤為重要。但由于院內及院外眾多環節因素存在，致使STEMI患者“救治延遲”情況較為普遍，從而明顯增加患者不良心血管事件發生率。大量研究表明盡早開通“罪犯血管”，恢復心肌灌注可避免更多心肌壞死，從而減少心肌梗死面積，改善STEMI患者的臨床預后[6，7]。與既往報道相似[7，8]，我們的回顧性研究發現綠色通道組患者的DTB時間和DTT時間較常規通道組患者顯著縮短[(40.4 vs 75.6)min、(13.9v s 47.6)min]，而TTP和PTB時間無明顯差異，說明在導管室手術操作時間差不多的情況下，新型院前綠色通道模式可明顯縮短患者術前流程，減少“救治延遲”時間。此外，與常規通道組相比，本研究中綠色通道組患者sumSTR(ST段抬高總和恢復百分比)≥70%的比例明顯增加，說明STEMI患者ST段抬高后回落情況與DTB時間的縮短顯著相關，這與 Stone等[9]研究相符。我們研究觀察到術后一月時，再發心肌梗死、心梗后心絞痛、心力衰竭、惡性室性心動過速等主要不良心血管事件(MACE)發生率亦較常規通道組低，但住院死亡率無明顯差異。

美國ACC及AHA的指南要求進門-球囊擴張(door-to-balloon,D TB)時間最好控制在90分鐘以內，但即使美國大型心臟診療機構中也只有不到50%能達到標準要求[8]；既往報道[10]，中位DTB時間在國內大型醫療中心的達標率則更低。近年來隨著對冠心病知識逐步加深，尤其對STEMI患者“救治延遲”造成不良臨床預后方面認知，如何更為有效地縮短心肌再灌注時間已成為改善 STEMI患者預后的關鍵。故國內外大型醫療中心都在嘗試建立胸痛中心(chest pain center，CPC)等“綠色通道”模式，以此規范對STEMI患者的救治程序，其主要原則是：盡量減少心臟專科會診、轉科手續以及急診科到導管室路程等等延遲時間，甚至由救護車直接送達導管室手術，進而顯著縮短DTB時間。Savage[8]、向定成[11]等研究報道，通過建立胸痛中心，為患者開辟急診“綠色通道”，可使大部分STEMI患者DTB時間控制在90分鐘以內。

目前，盡管大部分三級醫院都在實施STEMI患者急診“綠色通道”救治模式，但大部分只是強調如何盡量縮短進門-球囊擴張(DTB)時間中所涉及的術前流程，而忽視了院前接診流程效率，并且不常規進行院前心電圖檢查。研究報道有百分之二十左右的心肌梗死患者無任何胸痛表現，致使120急診醫師到達后往往會忽略對此類患者進行心電圖檢查[12]。本院實施的“新型院前綠色通道模式”兼顧了院外及院內所涉及的眾多影響因素，力求最大限度減少各個環節的時間耽誤。為此，我們特別強調一下措施：1、對本院和下級醫院 120急診醫師進行嚴格規范化培訓，并強調ECG動態檢查的嚴格操作，提高對STEMI患者識別能力；2、不管明確或者懷疑心肌梗死，接觸患者后即刻啟動現代化的通信工具(電話、遠程心電監測傳輸系統)通知我院冠脈專家組進行遠程會診，一旦明確要進行急診直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，立刻啟動“綠色通道”相關流程。通過我們的“綠色通道”救治模式，使STE MI患者進門-球囊擴張(DTB)時間明顯小于90分鐘；正是由于我們對院外及院內眾多影響因素進行精簡，才能更早地實施“再灌注治療”，從而減少了主要不良心血管事件(MACE)的發生，提高了患者臨床預后。Yuan等[13]報道認為，除了盡量縮短進門-球囊擴張(DTB)時間，縮短院前流程減少首次醫療接觸至進門時間同樣重要，這與我們研究相似。“時間就是心肌，心肌就是生命”，只有顧及到院外及院內所涉及的眾多影響因素才能更還得對STEMI患者進行“綠色通道”救治。

綜上，新型院前綠色通道模式使得進門-球囊擴張時間顯著減少，從而明顯改善心肌灌注，降低術后不良心血管事件發生。“新型院前綠色通道模式”是一種符合國情的現實探索，而如何更為有效地實施則需要不停地、反復地檢驗。

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The effect of a new pre hospital model on acute ST segment elevation myocardial infarction

Objective: To explore the impact of the new pre-hospital green channel mode on Door-to-Balloon(DTB) t ime and prognosis in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.Method: Selected281 STEMI pa tients,with an average age of 61.1 ± 12.9 years,who were treated by Percutaneous Coronary Intervention in our hos pital from January 2013 to June 2016,and divided the patients into two groups: the new pre-hospital green channel (n = 63 patients) and the conventional channel (n = 218 patients);compared DTB time,ST-segment resolution,hospital mortality,and the rate of major adverse cardiovascular events(MACE) one month after the operation between the two groups.Results: Compared with the conventional channel group,the new pre-hospital green channel group DTB time was significantly shortened (40.4 vs 75.6min,p＜0.001); the new pre-hospital green channel group ST-segment resolution rate was significantly heightened (P ＜0.05 ),and the rate of post-operative major adverse cardiovascular events (MA CE) was also lower than that of the conventional channel group (P ＜0.05),but there was no significant difference in the rate of the hospital mortality (P＞0.05).Conclusion:The new pre-hospital green channel mode significantly reduc ed the door-to-balloon time,thereby significantly improved myocardial perfusion,and reduced post-operative adverse cardiovascular events.

new green channel; acute ST-segment elevation myocardial infarction; door-to-balloon time; prognosis

R622.2

A

1672-5018（2016）12-035-02