新型院前模式對急性ST段抬高心肌梗死的影響

葉世權(quán) 馬東明 楊軍

1.四川省三臺縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川綿陽 621100；2.四川省閬中市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川南充 637400

新型院前模式對急性ST段抬高心肌梗死的影響

葉世權(quán)1馬東明1楊軍2

1.四川省三臺縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川綿陽 621100；2.四川省閬中市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川南充 637400

目的：探討新型院前綠色通道模式對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間及預(yù)后的影響。方法：入選2013年1月至2016年6月在兩院接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者281例，平均年齡61.1±12.9歲，分為新型院前綠色通道組(n=63例)和常規(guī)通道組(n=218例)；比較兩組的進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon,DTB)時(shí)間、ST段抬高回落情況、住院死亡率、術(shù)后一月時(shí)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果：與常規(guī)通道組比較，新型院前綠色通道組患者的DTB時(shí)間顯著縮短(40.4 vs 75.6min,P＜0.001)；新型院前綠色通道組患者的ST段抬高回落率顯著增高(P＜0.05),術(shù)后一月主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率亦較常規(guī)通道組低(P＜0.05)，但住院死亡率無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論：新型院前綠色通道模式使得進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間顯著減少，從而明顯改善心肌灌注，降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生。

新型綠色通道；急性ST段抬高心肌梗死；進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間；臨床預(yù)后

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，S TEMI)是最嚴(yán)重的心血管疾病之一，病死率高；目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已被廣泛應(yīng)用，使得STEMI患者存活率明顯提高，且“心肌再灌注”時(shí)間越短獲得效果越好[1]。大量研究表明，縮短 DTB時(shí)間可明顯減少 STEMI患者病死率[2,3]。但由于院內(nèi)及院外眾多環(huán)節(jié)因素存在，致使 STEMI患者“救治延遲”情況較為普遍，從而明顯增加患者不良心血管事件發(fā)生率。現(xiàn)對我科新型院前綠色通道救治模式運(yùn)行前后STEMI患者的DTB時(shí)間、ST段抬高回落情況、住院死亡率、術(shù)后一月MACE發(fā)生率等情況進(jìn)行對比研究，探討如何進(jìn)一步完善STEMI患者急救綠色通道運(yùn)作模式，為今后能更好的救治此類患者提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年1月至2016年6月在兩院接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者281例，男227例，女54例，平均年齡61.1± 12.9歲，所有患者均簽署本人知情同意及手術(shù)同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：能在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院救治；相鄰兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III及AVF導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mv以上，并有動(dòng)態(tài)演變。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前有過溶栓治療的患者；發(fā)病超過24小時(shí)并無明確胸痛及血流動(dòng)力學(xué)障礙者；未通過120急救護(hù)送入院者；合并肝腎功能不全等嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者；過去 3個(gè)月內(nèi)有過腦卒中或TIA者；6個(gè)星期內(nèi)有過大創(chuàng)傷或手術(shù)病史；4個(gè)星期內(nèi)有過內(nèi)出血者。

1.2 研究方法

新型綠色通道模式組指經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)的本院及下級醫(yī)院急救120醫(yī)師在第一時(shí)間接觸可疑冠心病患者后，立刻行12導(dǎo)聯(lián)E CG檢查，并使用通信工具通知我院冠脈急診專家組進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，一旦確診為 STEMI患者，120救護(hù)車上的急診醫(yī)師在行駛途中就開始對患者及家屬宣講STEMI知識及風(fēng)險(xiǎn)，并初步向家屬及本人交流手術(shù)同意書簽署事宜，在明確是否行急診 PCI術(shù)后向家屬闡明準(zhǔn)備手術(shù)費(fèi)用等情況，進(jìn)入醫(yī)院后在心內(nèi)科醫(yī)師陪同下直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)，而不需要經(jīng)過急診科流程。同時(shí)，冠脈急診專家組在導(dǎo)管室就位，準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)物件，并備好手術(shù)同意書。常規(guī)通道組則為120急診醫(yī)師在接觸患者后不與冠脈介入小組取得會(huì)診聯(lián)系，而是通過傳統(tǒng)的“急診-心內(nèi)科病房/CCU-導(dǎo)管室”診療模式進(jìn)行，入院后再由急診科醫(yī)師通知心內(nèi)科值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生確診為STEMI后，與患者家屬溝通講解，明確需要行急診PCI后再通知冠脈介入小組人員準(zhǔn)備PCI手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行，并立刻應(yīng)用肝素(10000 IU)；在左右冠狀動(dòng)脈顯影后，梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)處推注硝酸甘油 200-300ug或鈣離子拮抗劑以除外冠脈痙攣情況。PCI術(shù)后，所有患者均進(jìn)入CC U繼續(xù)治療，每日1mg/kg皮下低分子肝素應(yīng)用，終身口服100mg阿司匹林，75mg氯吡格雷使用至少 1年；常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物、β1阻滯劑及ACEI等心血管藥物。

1.4 主要觀察指標(biāo)

比較兩組的DTB時(shí)間、ST段抬高回落情況、住院死亡率及術(shù)后一月時(shí)MACE發(fā)生率。DTB時(shí)間指120救護(hù)車進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間。ST段抬高回落情況：測量術(shù)前及血管開通后1h時(shí)患者ECG，以J點(diǎn)后20ms處ST段抬高作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算ST段抬高總和恢復(fù)百分比(sumSTR)%，以sumSTR≥70%表示完全回落，sumSTR≤70 %為部分回落或未回落[4,5]。術(shù)后一月時(shí)主要不良心血管事件(MACE)：包括再發(fā)心肌梗死、心梗后心絞痛、心力衰竭(NYHY心功能分級III -IV)、惡性室性心動(dòng)過速。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料、生化參數(shù)比較綠色通道組與常規(guī)通道組患者年齡、性別、BMI(體重指數(shù))、高血壓、血脂水平、糖尿病、心梗家族史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料、生化參數(shù)對比(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

高血脂[n(%)] 110(39.1) 23(36.5) 87(39.9) 0.662家族史[n(%)] 106(37.7) 18(28.6) 88(40.4) 0.105糖尿病[n(%)] 34(12.1) 5(7.9) 29(13.3) 0.379 PCI[n(%)] 19(6.8) 7(11.1) 12(5.5) 0.145 CABG[n(%)] 11(3.9) 1(1.6) 10(4.6) 0.465

2.2 兩組患者ST段抬高回落情況比較綠色通道組患者ST段抬高總和恢復(fù)百分比(sumSTR)≥70%的比例為51(80.9%)，而常規(guī)通道組s umSTR≥70%比例為80(36.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者DTB時(shí)間、住院死亡率及術(shù)后一月MACE事件發(fā)生率比較 與常規(guī)通道組比較，新型綠色通道組患者的DTB時(shí)間顯著縮短(40.4 vs 75.6min,P＜0.001)；術(shù)后一月主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率亦明顯較低(P＜0.05)，住院死亡率無明顯差異(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者DTB時(shí)間(均數(shù)，95%CI)、住院死亡率及術(shù)后MACE事件發(fā)生率比較

3 討論

急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床最常見的心血管疾病之一，其發(fā)病快、病死率高，故對此類疾病的快速診療顯得尤為重要。但由于院內(nèi)及院外眾多環(huán)節(jié)因素存在，致使STEMI患者“救治延遲”情況較為普遍，從而明顯增加患者不良心血管事件發(fā)生率。大量研究表明盡早開通“罪犯血管”，恢復(fù)心肌灌注可避免更多心肌壞死，從而減少心肌梗死面積，改善STEMI患者的臨床預(yù)后[6，7]。與既往報(bào)道相似[7，8]，我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)綠色通道組患者的DTB時(shí)間和DTT時(shí)間較常規(guī)通道組患者顯著縮短[(40.4 vs 75.6)min、(13.9v s 47.6)min]，而TTP和PTB時(shí)間無明顯差異，說明在導(dǎo)管室手術(shù)操作時(shí)間差不多的情況下，新型院前綠色通道模式可明顯縮短患者術(shù)前流程，減少“救治延遲”時(shí)間。此外，與常規(guī)通道組相比，本研究中綠色通道組患者sumSTR(ST段抬高總和恢復(fù)百分比)≥70%的比例明顯增加，說明STEMI患者ST段抬高后回落情況與DTB時(shí)間的縮短顯著相關(guān)，這與 Stone等[9]研究相符。我們研究觀察到術(shù)后一月時(shí)，再發(fā)心肌梗死、心梗后心絞痛、心力衰竭、惡性室性心動(dòng)過速等主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率亦較常規(guī)通道組低，但住院死亡率無明顯差異。

美國ACC及AHA的指南要求進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon,D TB)時(shí)間最好控制在90分鐘以內(nèi)，但即使美國大型心臟診療機(jī)構(gòu)中也只有不到50%能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求[8]；既往報(bào)道[10]，中位DTB時(shí)間在國內(nèi)大型醫(yī)療中心的達(dá)標(biāo)率則更低。近年來隨著對冠心病知識逐步加深，尤其對STEMI患者“救治延遲”造成不良臨床預(yù)后方面認(rèn)知，如何更為有效地縮短心肌再灌注時(shí)間已成為改善 STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。故國內(nèi)外大型醫(yī)療中心都在嘗試建立胸痛中心(chest pain center，CPC)等“綠色通道”模式，以此規(guī)范對STEMI患者的救治程序，其主要原則是：盡量減少心臟專科會(huì)診、轉(zhuǎn)科手續(xù)以及急診科到導(dǎo)管室路程等等延遲時(shí)間，甚至由救護(hù)車直接送達(dá)導(dǎo)管室手術(shù)，進(jìn)而顯著縮短DTB時(shí)間。Savage[8]、向定成[11]等研究報(bào)道，通過建立胸痛中心，為患者開辟急診“綠色通道”，可使大部分STEMI患者DTB時(shí)間控制在90分鐘以內(nèi)。

目前，盡管大部分三級醫(yī)院都在實(shí)施STEMI患者急診“綠色通道”救治模式，但大部分只是強(qiáng)調(diào)如何盡量縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(DTB)時(shí)間中所涉及的術(shù)前流程，而忽視了院前接診流程效率，并且不常規(guī)進(jìn)行院前心電圖檢查。研究報(bào)道有百分之二十左右的心肌梗死患者無任何胸痛表現(xiàn)，致使120急診醫(yī)師到達(dá)后往往會(huì)忽略對此類患者進(jìn)行心電圖檢查[12]。本院實(shí)施的“新型院前綠色通道模式”兼顧了院外及院內(nèi)所涉及的眾多影響因素，力求最大限度減少各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間耽誤。為此，我們特別強(qiáng)調(diào)一下措施：1、對本院和下級醫(yī)院 120急診醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)ECG動(dòng)態(tài)檢查的嚴(yán)格操作，提高對STEMI患者識別能力；2、不管明確或者懷疑心肌梗死，接觸患者后即刻啟動(dòng)現(xiàn)代化的通信工具(電話、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測傳輸系統(tǒng))通知我院冠脈專家組進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，一旦明確要進(jìn)行急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，立刻啟動(dòng)“綠色通道”相關(guān)流程。通過我們的“綠色通道”救治模式，使STE MI患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(DTB)時(shí)間明顯小于90分鐘；正是由于我們對院外及院內(nèi)眾多影響因素進(jìn)行精簡，才能更早地實(shí)施“再灌注治療”，從而減少了主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生，提高了患者臨床預(yù)后。Yuan等[13]報(bào)道認(rèn)為，除了盡量縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(DTB)時(shí)間，縮短院前流程減少首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間同樣重要，這與我們研究相似。“時(shí)間就是心肌，心肌就是生命”，只有顧及到院外及院內(nèi)所涉及的眾多影響因素才能更還得對STEMI患者進(jìn)行“綠色通道”救治。

綜上，新型院前綠色通道模式使得進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間顯著減少，從而明顯改善心肌灌注，降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生。“新型院前綠色通道模式”是一種符合國情的現(xiàn)實(shí)探索，而如何更為有效地實(shí)施則需要不停地、反復(fù)地檢驗(yàn)。

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The effect of a new pre hospital model on acute ST segment elevation myocardial infarction

Objective: To explore the impact of the new pre-hospital green channel mode on Door-to-Balloon(DTB) t ime and prognosis in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.Method: Selected281 STEMI pa tients,with an average age of 61.1 ± 12.9 years,who were treated by Percutaneous Coronary Intervention in our hos pital from January 2013 to June 2016,and divided the patients into two groups: the new pre-hospital green channel (n = 63 patients) and the conventional channel (n = 218 patients);compared DTB time,ST-segment resolution,hospital mortality,and the rate of major adverse cardiovascular events(MACE) one month after the operation between the two groups.Results: Compared with the conventional channel group,the new pre-hospital green channel group DTB time was significantly shortened (40.4 vs 75.6min,p＜0.001); the new pre-hospital green channel group ST-segment resolution rate was significantly heightened (P ＜0.05 ),and the rate of post-operative major adverse cardiovascular events (MA CE) was also lower than that of the conventional channel group (P ＜0.05),but there was no significant difference in the rate of the hospital mortality (P＞0.05).Conclusion:The new pre-hospital green channel mode significantly reduc ed the door-to-balloon time,thereby significantly improved myocardial perfusion,and reduced post-operative adverse cardiovascular events.

new green channel; acute ST-segment elevation myocardial infarction; door-to-balloon time; prognosis

R622.2

A

1672-5018（2016）12-035-02