三種常見手術入路治療單純橈骨遠端骨折的療效比較

邱宇馳 付伊萌

湖北中醫藥大學針灸骨傷學院 武漢 430061

三種常見手術入路治療單純橈骨遠端骨折的療效比較

邱宇馳 付伊萌

湖北中醫藥大學針灸骨傷學院 武漢 430061

目的：比較3種不同手術入路開放復位內固定治療橈骨遠端骨折的療效 方法：選取我院2012年1月-2014年9月單純橈骨遠端骨折患者90例，通過隨機分組為A、B、C三組，A組30例采用Henry入路，B組30例采用掌側入路，C組30例采用背側入路，3組不同入路均結合T型鎖定加壓接骨板固定骨折斷端。觀察3組手術入路組正中神經刺激發生率，應用影像學測量，采用Cooney腕關節評分比較其療效。結果：術后第一天Henry入路組正中神經刺激發生率低于直接掌側入路組（P＜0.05）；術后12個月與背側入路組比較，Henry入路組、直接掌側入路組掌傾角、尺偏角、橈骨高度有統計學差異（P＜0.05）,但Henry入路組與直接掌側入路組比較掌傾角、尺偏角、橈骨高度之間無統計學差異（P＞0.05）;術后2周，與背側入路組比較疼痛、活動范圍兩個維度，Henry入路組、直接掌側入路組均有統計學差異（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側入路組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；背側入路組功能狀態及握力評分低于Henry入路組和直接掌側入路組（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側入路組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6周、12周、6個月及12個月，背側入路組四個維度均低于Henry入路組、直接掌側入路組（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側入路組差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論：橈骨遠端Henry入路與直接掌側入路治療橈骨遠端骨折效果相當，均優于背側入路。但Henry入路發生正中神經刺激癥狀發生率更低，建議手術治療橈骨遠端骨折時優先使用Henry入路

Henry入路;掌側入路;背側入路;橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折是骨科臨床過程中較常見的一種疾病，多見于老年人，常因暴力導致，骨折部位常發生在橈骨遠端2～3cm范圍內，常伴有橈腕關節及下尺橈關節的損壞。隨著AO技術的發展，現多主張采用手術治療的方法完成解剖復位，更好的恢復腕關節功能[1-4]。本文選取2012年-2014年武漢市中西醫結合醫院骨關節外科90例橈骨遠端骨折患者為研究對象，對比分析不同手術方式的療效，報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本臨床研究收集了 90例單側橈骨遠端骨折患者，其中男性 42例，女性48例，年齡42-73歲，平均57.32歲，左側44例，右側46例，均是由外傷導致閉合性骨折，入院后完善相關檢查。并采用AO分型，其中A2型19例，A3型23例，B1型4例，B2型2例，B3型6例，C1型21例，C2型15例。對比三組患者一般資料，均無統計學差異（P＞0.05）。（見表1）

表1 三組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 橈骨遠端Henry入路：于前臂遠端橈側腕屈肌腱橈側作長約5cm的縱形切口，遠端止于腕橫紋，依次切開后于橈側腕屈肌腱與橈動靜脈之間分離。用拉鉤將橈側腕屈肌腱、拇長屈肌腱、正中神經及其他肌腱拉向尺側，橈動靜脈拉向橈側，暴露旋前方肌，在橈側的附麗處將其切斷，作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠端關節面。不行腕管減壓。直視下復位后選擇合適的T型LCP接骨板及鎖定螺釘在透視下行內固定，注意避免遠端螺釘穿出關節面。沖洗切口，縫合切斷的旋前方肌覆蓋內固定物，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2 直接掌側入路：前臂遠端掌側面做長約5-7cm切口，遠端止于腕橫紋，依次切開后于橈側腕屈肌肌腱及掌長肌肌腱之間進入，鈍性分離出正中神經，將其與拇長屈肌腱拉向橈側，其余肌腱拉向尺側，暴露旋前方肌，將旋前方肌在橈側的附麗處縱向切斷，做骨膜剝離即可暴露骨折斷端。復位及固定方式同前，修復切斷的旋前方肌，依次縫合。

1.2.3 背側入路：沿前臂背側Lister結節向近端作長約5-7cm縱形切口，逐層切開分離，注意保護橈神經淺支。暴露第3伸肌腱鞘，沿其縱形切斷伸肌支持帶，“V”型切開支持帶遠端，沿骨膜下剝離即可暴露橈骨背側骨折斷端。復位及固定方式同前,依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

術前 1天及術中予以抗生素預防感染，術后予以相關對癥支持治療,傷口定期換藥。對于骨折骨質無缺損，內固定牢固者，術后第一天即行腕關節及指關節功能鍛煉，對于骨折骨質有缺損予以人工骨填植的患者，術后予以石膏外固定,2周后逐步進行腕關節及指關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 正中神經刺激發生率

術后第 1天檢查患肢手掌橈側半皮膚及拇指、示指、中指、無名指相關正中神經分布區的感覺，以主訴麻木感，針刺痛覺及相關感覺減退癥狀為陽性標準[5]。

1.4.2 影像學指標測量

術后12個月輔查患腕X線片，測定三組的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，從而進行腕關節的影像學評估。

1.4.3 Cooney腕關節評分

術后2周、6周、12周、6個月及12個月隨訪，依據Cooney腕關節評分標準，從患者描述疼痛、功能狀態、活動度：背伸/掌屈活動度、握力四個方面評分，從而評定療效。疼痛：無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分；功能狀況：恢復受傷前的功能25分，輕度受限20分，明顯受限但能夠從事部分活動15分，無法活動0分；活動范圍：腕關節屈伸弧度≥120°為25分，91°-119°為15分，51°-90°為 10 分，≤30°為0分；握力：達傷前水平為 25 分，正常水平的75%-99%為15分，50%-74 %為10分，25%-49%為 5 分，≤24%為 0 分。標準：優90-100分，良80-89分，可65-79分，差65分以下[6]。

1.5 統計學方法

應用SPASS17.0統計學完成橈骨遠端骨折患者的臨床數據分析，利用x2檢驗、方差檢驗、Ridit分析檢驗，以“±s”以及百分率（%）表示計量資料以及計數資料，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 正中神經刺激發生率比較

術后第1天三組的正中神經刺激發生率比較，見表2。三組正中神經刺激發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），與Henry入路組比較，直接掌側入路組、背側入路組有統計學差異（P＜0.05）；且背側入路組與直接掌側入路組比較正中神經刺激發生率有統計學差異（P＜0.05）。

表2 三組正中神經刺激發生率比較（x±s）

2.2 影像學指標測量結果

術后12個月三組腕關節影像學測量比較，見表3。背側入路組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均低于Henry入路組、直接掌側入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側入路組比較術后12月掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無統計學差異（P＞0.05）。

表3 三組術后腕關節影像學測量比較（x±s）

2.3 療效評估結果

術后三組 Conney腕關節評分比較，見表 4、5。術后 2周三組Cooney腕關節評分比較：直接掌側入路組疼痛、活動范圍維度雖低于Henry入路組評分，但差異無統計學意義（P＞0.05），背側入路組疼痛、活動范圍維度低于Henry入路組、直接掌側入路組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；背側入路組功能狀態評分及握力評分低于Henry入路組和直接掌側入路組，差異具有統計學意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側入路組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6周、12周、6個月及12個月三組Cooney腕關節評分比較：背側入路組四個維度均低于直接掌側入路組及Henry入路組（P＜0.05），但直接掌側入路組四個維度的評分雖低于Henry入路組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

90例隨訪患者Cooney 評分等級比較：Henry入路組患者14例為優，10例為良，6例為可，0例為差，優良率80%；直接掌側入路組患者12例為優，8例為良，9例為可，1例為差，優良率66.7%，背側入路組患者3例為優，8例為良，17例為可，2例為差，優良率33.3%；背側入路組低于Henry入路組（x2=14.6007，P=0.0022），背側入路組低于直接掌側入路組（x2=8.1949，P=0.0422），但Henry入路組與直接掌側入路組比較差異無統計學意義（x2=1.9761，P=0.5774）。

表4 三組術后Cooney腕關節評分比較（x± ）s

注：△與Henry入路組比較，P＜0.05；▲與直接掌側入路組比較，P＜0.05。

表5 三組術后12個月Cooney腕關節評分等級比較（x±s）

3.討論

3.1 治療方法選擇：腕關節的解剖結構復雜，對于治療該部位的骨折需注意掌傾角、尺偏角及橈骨高度的恢復，任何不良的對位對線均有可能導致尺橈關節、橈腕關節解剖結構的變化，影響關節功能的恢復。在傳統保守治療過程中，手法復位難以準確判斷各生理角度的恢復情況，骨折斷端之間容易形成臺階，導致應力不平衡，即使復位滿意，后期外固定過程也并不牢靠，有再次移位的風險，且外固定需6周以上時間，易導致腕關節僵硬，部分依從性差的患者難以堅持鍛煉導致部分關節活動的丟失[6]。因此，手術治療橈骨遠端骨折成為近年來的一項趨勢。

3.2 手術入路特點:目前針對手術治療橈骨遠端骨折公認的復位標準是關節面移位＜2mm，橈骨短縮＜5mm，掌傾角＞10°[7]。經過對患者1年的隨訪我們發現：三種手術入路相比，掌側入路與henry入路預后優良率相當，均優于背側入路，背側入路患者術后主訴有異物感發生率高于掌側及henry入路組。從解剖學分析，腕背側肌肉組織較少，主要為肌腱和韌帶，橈骨背側骨面的不平整等因素給放置鋼板造成一定困難，操作過程中對肌腱韌帶的過度牽拉，打孔上螺釘時的操作不當易導致肌腱的磨損斷裂，術后鋼板級螺釘與伸肌腱的摩擦亦可引起肌腱的磨損，這一定程度上影響功能恢復時間及功能活動角度，并導致疼痛及異物感的發生。Henry入路及掌側入路因鋼板埋藏較深且有旋前方肌覆蓋很難與肌腱發生摩擦，在鋼板位置良好情況下極少患者有異物感。Henry入路與掌側入路相比雖預后效果相當，但從正中神經刺激發生率看，Henry入路明顯優于掌側入路，因Henry入路手術過程中無需剝離正中神經，只需用拉鉤將橈側腕屈肌肌腱及尺側部分向尺側牽開，因此正中神經由于受到了橈側腕屈肌的保護從而損傷概率較低，而掌側入路需剝離正中神經，拉鉤直接接觸正中神經，并將其與拇長屈肌肌腱拉向橈側，為了骨折端充分暴露有時還需強力牽開，這一定程度上對正中神經有激擾,加大了正中神經刺激癥發生的概率。

綜上所述，不同的手術入路方式治療橈骨遠端骨折均具有相應的治療效果，但Henry入路手術治療和直接掌側入路手術治療在術后功能恢復較背側入路更佳，而Henry入路對正中神經的刺激低于直接掌側入路，因此，采用Henry入路手術治療橈骨遠端骨折更加值得臨床的應用與推廣。

[1] 徐文停,倪誠,陸純德.橈骨遠端骨折手術與非手術治療的療效比較[J].中國骨與關節損傷,2014,29(1):50-51.

[2]黃平,黃東永.橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的療效比較[J].河北醫藥,2015,37(21):3266-3268

[3]李偉清.不同手術入路 T型鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的療效比較[J].中國處方藥,2015,13(6):106-107.

[4]喬曉光,張雪華,王貴賓等.兩種不同方法治療橈骨遠端骨折的比較分析[J].中國現代醫生,2015,53(25):47-50.

[5]鈕心剛,李國,嚴力生.兩種手術入路治療橈骨遠端骨折的比較[J].中國骨傷,2012,25(10):856-860.

[6]胡益文,易松敏,徐志軍.橈骨遠端骨折畸形愈合的原因及對腕關節功能的影響[J].中國骨與關節損傷,2014,29(3):300-301.

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