病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題及對(duì)策新論

尤列 湯月琴

常州市第二人民醫(yī)院服務(wù)中心 213003

病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題及對(duì)策新論

尤列1湯月琴通訊作者

常州市第二人民醫(yī)院服務(wù)中心 213003

關(guān)于病歷的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，歷來(lái)已經(jīng)多有研究人員進(jìn)行分析，但多憑借經(jīng)驗(yàn)指出問(wèn)題，而常常存在遺漏之處。本文通過(guò)前人的數(shù)據(jù)分析，更為科學(xué)、全面地分析病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，并指出對(duì)策。既是對(duì)前人論述的一次梳理、取舍，也根據(jù)數(shù)據(jù)，提出了自己對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的新的觀點(diǎn)。

病歷書(shū)寫(xiě)；問(wèn)題；對(duì)策

一、病歷書(shū)寫(xiě)的必要要求

病歷書(shū)寫(xiě)的具體情況，或許根據(jù)不同的科室、醫(yī)生，而有細(xì)微的不同。但是，病歷書(shū)寫(xiě)必然有著最基本的要求。唯有達(dá)到了這些基本的要求，病歷書(shū)寫(xiě)才能算得上合格。不然，就是病歷書(shū)寫(xiě)存在缺陷。這牽涉到患者的身體健康，乃至醫(yī)院的整體利害。所以，首先需要明確病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，作為指出病理書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的基礎(chǔ)。

1、精確

書(shū)寫(xiě)的精確，是病歷的第一要義。

醫(yī)生必須將每一容易引起誤解的地方，都進(jìn)行精確的描述，以免產(chǎn)生歧義，并最終導(dǎo)致對(duì)患者產(chǎn)生不利的影響。例如：患者的歲數(shù)、性別，患者患病處的位置（左側(cè)還是右側(cè)）等等。

其次，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將患者的情況、感受，予以清晰明確的傳達(dá)，以求最逼真地體現(xiàn)患者的實(shí)時(shí)狀況，譬如病患的起因、發(fā)展等等。患者的一些語(yǔ)言，往往非常籠統(tǒng)模糊，醫(yī)生應(yīng)將之變成科學(xué)術(shù)語(yǔ)，以求精確。

最后，醫(yī)生的字跡也應(yīng)當(dāng)清晰無(wú)誤。倘若是電子病歷，則需要避免因貪圖快捷，復(fù)制粘貼，而造成不必要的失誤。

2、及時(shí)

對(duì)患者的記錄要保持時(shí)效性，根據(jù)患者的實(shí)時(shí)狀態(tài)，進(jìn)行記錄，以便于醫(yī)生據(jù)此擬定最為合適的醫(yī)療方式。在患者入院8小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)該完成首次病程記錄；患者入院24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)該完成入院記錄。此外，在患者的手術(shù)前后幾天，都應(yīng)該詳細(xì)記錄其身體狀況，以及醫(yī)生的醫(yī)療計(jì)劃。

3、完整

病歷的完整性，常常被人忽視。而在日常的醫(yī)療過(guò)程中，也確實(shí)經(jīng)常發(fā)生病歷填寫(xiě)存在空格的現(xiàn)象。一項(xiàng)可靠的調(diào)查顯示，病歷首頁(yè)患者基本信息不完整的現(xiàn)象數(shù)量，占受調(diào)查總?cè)藬?shù)比的10.9%。這個(gè)比重可謂較大，值得引起重視。[1]

根據(jù)進(jìn)一步的調(diào)查，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的因素，在于許多醫(yī)生覺(jué)得完整病歷書(shū)寫(xiě)不存在必要性。這樣的想法，占了填寫(xiě)病歷首頁(yè)信息不完整者中 52.3%的比例。[2]可見(jiàn)，病歷填寫(xiě)的不完整，很多時(shí)候不是因?yàn)闀r(shí)間的來(lái)不及，而完全是主治者沒(méi)能體會(huì)到病歷首頁(yè)信息的重大意義：幫助醫(yī)療人員盡快掌握患者身體的情形，更為準(zhǔn)確地制定相應(yīng)的療法。

4、規(guī)范

病歷的填寫(xiě)必須符合規(guī)范。如上文所述，醫(yī)生應(yīng)盡量使用術(shù)語(yǔ)，以規(guī)范的稱呼來(lái)避免含糊。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，病癥一律避免縮寫(xiě)等簡(jiǎn)寫(xiě)，力求正當(dāng)規(guī)范。這樣既可以保護(hù)病人，又有利于所在的醫(yī)院保持正常運(yùn)作，不至于卷入不必要的糾紛里面去。

二、病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)時(shí)易出現(xiàn)的問(wèn)題與解決對(duì)策

上文談到了病歷的基本要求，而這些要求反映在病歷各個(gè)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)中時(shí)，又產(chǎn)生了不同的問(wèn)題。以下根據(jù)這些問(wèn)題與前人數(shù)據(jù)，作出適宜的分析，提出解決方法。

1、主訴

主訴的關(guān)鍵，是用簡(jiǎn)短精練的語(yǔ)言，描寫(xiě)患者的主要癥狀，以及目前體征。在醫(yī)生面對(duì)眾多患者的情況下，簡(jiǎn)短的描述通常可以達(dá)到，但準(zhǔn)確的概括患者情況，避免產(chǎn)生含糊或歧義，則經(jīng)常難以達(dá)成。而且，主訴應(yīng)當(dāng)包含對(duì)于患者的初步判斷，這對(duì)醫(yī)生也是一個(gè)考驗(yàn)。要防止以上幾種問(wèn)題發(fā)生，并沒(méi)有別的辦法。唯有意識(shí)到這些問(wèn)題發(fā)生的可能性，然后在日常的實(shí)踐之中，熟能生巧；在平時(shí)勤加練習(xí)。

另外，根據(jù)前人所做的數(shù)據(jù)研究，有一個(gè)非常耐人尋味的現(xiàn)象：學(xué)歷越高，病歷質(zhì)量越差；職稱越高，病歷質(zhì)量越好（見(jiàn)下圖）。[3]這個(gè)結(jié)論雖然看似出乎意料，但實(shí)際上就是學(xué)歷高的人士在實(shí)際操作上缺乏經(jīng)驗(yàn)所致。而職稱高者，經(jīng)過(guò)了極多次的鍛煉，在病歷書(shū)寫(xiě)上獲得了明顯的提高。

圖一：陸標(biāo)明、梁芳、夏換蘭《影響病歷書(shū)寫(xiě)積極性因素調(diào)整》中的單因素回歸分析（所有入選因素按照剔除變量顯性水準(zhǔn) 0.10，入選變量的顯性水準(zhǔn) 0.05的標(biāo)準(zhǔn)）

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)涉及患者此次病癥的情況。書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)做到如實(shí)反映此次疾病的發(fā)生、進(jìn)程，以及做出的治療。

在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，常常出現(xiàn)醫(yī)生由于對(duì)患者的了解不夠，而發(fā)生遺漏要點(diǎn)，或者語(yǔ)言含糊不清晰的問(wèn)題。解決這一問(wèn)題，首先需要醫(yī)生對(duì)患者、患者家屬進(jìn)行充分的交流溝通，大體把握住患者的情狀。其次，在詞句上進(jìn)行斟酌，以保證語(yǔ)言上的準(zhǔn)確。

在記錄患者病程時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意記錄語(yǔ)言的邏輯性，方便了解患者。對(duì)具體的病情也應(yīng)作出分析。使用電子病歷時(shí)，還應(yīng)注意不能夠出于省事，復(fù)制粘貼。

3、病歷摘要

病歷摘要值得單獨(dú)摘出講解。因?yàn)槠淦绦。鴥?nèi)容包含很廣。它的價(jià)值，在于它包含了患者主訴、現(xiàn)病史，而且加入了醫(yī)生的診斷，對(duì)于其他醫(yī)生迅速了解患者，起到了很大的用處。常見(jiàn)問(wèn)題，正是忽略了其價(jià)值，而簡(jiǎn)單地作出拷貝。抑或是在語(yǔ)言上不夠簡(jiǎn)潔。對(duì)策則是克服懶惰心理，以及頻繁練習(xí)，追求熟練。

小結(jié)：由上可知，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)秉持精確、及時(shí)、完整、規(guī)范四個(gè)要點(diǎn)。書(shū)寫(xiě)時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，多是由于沒(méi)能達(dá)到以上幾點(diǎn)。在病歷書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容上，不同內(nèi)容有自己獨(dú)特的價(jià)值。對(duì)之進(jìn)行揣摩，并時(shí)常實(shí)踐演練，就可以有效地避免問(wèn)題發(fā)生，完美地進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)的工作。

[1]陸標(biāo)明，梁芳，夏換蘭.《影響病歷書(shū)寫(xiě)積極性因素調(diào)整》[J].《中國(guó)病案》2015年第16卷第9期

[2]朱琳，邱貴興，于健春.《醫(yī)學(xué)生外科病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)的特點(diǎn)及對(duì)策》[J].《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2011年3月第31卷第3期

[3]王金祥，何永福.《醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)容易被忽視的常見(jiàn)問(wèn)題及分析》[J].醫(yī)學(xué)信息2015 年第28 卷10 月（42）

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1672-5018（2016）12-164-01