人為因素在航空安全的調查研究

摘要：影響航空安全的因素有以下幾種：人為因素、跑道入侵、氣象條件、空中相撞、機械與維護。最近頻發的航空安全事件也使得對航空安全不了解的人群引發了恐慌。不過從整體上講，航空運輸依然是所有運輸方式中最安全的交通工具，人為因素導致的各種錯誤是導致航空事故的主要原因。本文通過分析美國航空公司1420航班的實際案例，剖析航空事故的成因和提出相應的解決方案。

關鍵詞：航空事故；安全管理；人的因素

一、人為因素在航空安全中得重要意義

“航空安全”是民用航空業的基石，沒有飛機的安全保障，民航運輸業就無立身之本。然而航空的安全并非一開始就非常完善，今天的民用航空業安全水平是建立在鮮血和烈火的代價之上的。民用航空的相關從業者想從飛機的基礎設計和制造方面就非常安全，但事實上卻達不到這一目標。我們現在總結、分析這些安全事故的真正原因，發現其中既有設計、制造方面的不足，也有人員使用、維護方面的失誤。其中人為因素是導致飛機事故的主要原因，如何降低人為因素對航空安全至關重要。

二、美國航空公司1420號航班事故分析

美國航空1420號航班是從美國達拉斯-沃斯堡國際機場飛往小石城的定期航班。1999年6月1日，這架MD-82型客機在小石城機場4號右跑道著陸時沖出跑道撞毀，事故共造成11人遇難。而美國國家運輸安全委員會（NTSB）的報告則顯示美國航空1420航班的飛行員已經收到惡劣天氣的警告信息，但是由于機組人員追求準點到達而做出了重大操作失誤引發的事故。

（一）事故發生的原因分析

NTSB事故報告顯示機組在強雷暴和相關的惡劣天氣降落機場范圍時沒有及時中斷進近程序，同時機組接地后未按照程序放出擾流板。事故發生的主要原因包括：1.人員的疲勞狀態和惡劣天氣條件下著陸的緊張情緒影響了機組的表現；2.在跑道側風超過公司運行標準的情況下持續進近；3.落地后使用反推發動機壓力比大于1.3。

（二）飛行機組成員經歷

機長是48歲的布希曼，1979年就加入美國航空的資深機長，擁有10234小時的飛行經驗，其中MD-80機型的飛行時間為5518小時。布希曼機長作為航線飛行員，他具備良好的飛行技術能力，并同時具有帶飛能力。經芝加哥奧黑爾基地經理和檢查員推薦給全美航空任MD-80機隊經理，1998年7月布希曼被任命為MD-80機型檢查員。1999年1月由于其飛行經歷、工作業績和領導能力被任命為芝加哥奧黑爾基地總飛行師，美國航空公司規定總飛行師每年進行航線飛行不少于一個月，基地經理建議其每周執行一次航班任務。

副駕駛奧列格35歲，1999年剛加入美國航空公司，他曾在美國海軍服役并完成了初級的飛行訓練，一共擁有4292小時的飛行經驗。MD-80機型的飛行時間為182小時，他作為該航空公司的新雇員，實習期為1年。

（三）飛行過程概述

美國航空1420號航班是從德克薩斯州達拉斯飛往阿肯色州小石的定期航班，飛行機組成員2名，客艙乘務組4人，共搭載旅客139人。原定執行此次航班的飛機由于天氣的原因晚點， 21：50（美國中部夏令時間）副駕駛電話通知飛行簽派員更換飛機或者取消航班。隨后決定更換飛機完成飛行，該航班在延誤2小時12分后于22：40起飛。

（四）航班事故過程

22：54，飛行簽派員向機組發送航路信息，通知美國航空1420號航班，目的地小石城機場附近實況天氣不好，建議機組盡快達到以避免遇到惡劣天氣，機組回答收到。

23：04，達拉斯的航路交通管制中心（ARTCC）廣播通報小石城機場附近有嚴重的雷暴活動。20分鐘后，當機組目視到小石城和機場時，機長說：“我們要盡快到達。”副駕駛回答：“麻煩了，那兒有閃電。”

經過孟菲斯ARTCC后，飛機于23：34交予小石城塔臺指揮，塔臺通知在機場西北區域有雷暴，正移動穿過機場區域，風向280度，風速28節，陣風44節。副駕駛告訴塔臺，他和機長都看到了閃電。此時落地的側風已經超過了安全上限20節。

在此后一段時間內，布希曼和奧列格談話集中于如何找到跑道。奧列格在進近的大多數時間可以目視跑道，并口頭引導機長進近。當機場位于他們3點鐘位置，距離4英里時，奧列格同意目視進近4號右跑道落地。23：43，由于機長看不見跑道，奧列格還給布希曼指示跑道說：“機場在哪兒。”塔臺同時發出落地許可，當時風向330度、風速21節。因為一片云遮住了機場，布希曼說：“又看不見跑道了，不能維持目視狀態。” 奧列格隨即請求盲降。

23：45，奧列格告訴塔臺：“我們正接近雷暴云，我們將會離雷暴云很近。”距離塔臺3英里時機長說：“唉，我們飛進風暴了。”這時塔臺通知機場有大雨，能見度低于1英里，4號右跑道能見度為3000英尺，允許落地，地面風向350度、風速30節，陣風45節，奧列格確認收到。布希曼這時候由于能否在跑道能見度3000英尺內落地，奧列格回答4號右跑道的最低允許能見度為2400英尺，布希曼回答可以降落。按照飛行數據記錄器，飛機接地時擾流板放出不對稱，發動機反推也未完全使用。布希曼使用了剎車并試圖再次使用反推。23：50：44，語音記錄器記錄到飛機離開跑道后發生首次撞擊的聲音。

按照安全委員會的調查，在進近的最后階段，由于地面側風超過公司規定的最大側風限制（20節），機組當時應當復飛。同時由于機組未能在快速惡化的天氣下完成全面的進近準備工作——放襟翼較晚。安全委員會同時指出在飛行的最后幾分鐘，由于機組不顧惡劣的天氣狀況急于落地，最終導致沒有合適評估當時的情況并做出相應的正確決策。

（五）實際的教訓和應用

1.飛行員在飛行任務中不要讓情況持續惡化，認識并接受現實狀況，然后依賴良好的判斷和及時的決策去解決問題。

2.避免單一思維。單一思維將使飛行員喪失正確評估形勢的能力。

3.飛行員需要完成所有檢查單并進行二次檢查。這在飛行員面臨壓力和緊急情況下尤為重要。

綜上所述，在航空器設計和制造技術趨于完美的今天，降低事故率首要的方法應該是減少人為因素的差錯。消除或控制導致人為因素差錯的各種可能性因素，這也是我們廣泛開展航空人為因素研究的重要原因。

【參考文獻】

[1]莎莉·斯坦福·克勞斯（Shari Stamford Krause）.飛機安全——事故調查、分析和應用[M].段卓毅譯.北京：航空工業出版社，2012.

[2]李學仁，杜軍，羅敏.國際航空人為因素研究現狀[M].國防工業出版社，2013.

作者簡介：喬善勛（1990-）男，河南開封人，助教，河南工業貿易職業學院信息工程系教師。研究方向：交通運輸。