聽神經瘤顯微外科手術治療臨床分析

李曉東　王野　楊賢瑞　郭丹　于天浩　徐博　常志田

【摘要】 目的 總結69例聽神經瘤經枕下乙狀竇后入路顯微外科手術切除的經驗和技巧， 以提高腫瘤的全切率和面神經的保留率。方法 69例聽神經瘤患者， 經CT和MRI掃描檢查， 術后病理確診， 應用顯微外科技術， 經枕下乙狀竇后入路行腫瘤切除術。分析并總結手術效果。結果 腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）；術中面神經解剖保留53例（76.8%）。術后面癱40例， 后組顱神經損傷28例， 三叉神經損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內感染3例， 肺部感染3例， 顱內積氣5例。結論 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路， 聽神經瘤大小與腫瘤全切率和面神經保留率密切相關， 提高腫瘤切除率及面神經保留率的關鍵是對橋小腦角區解剖的熟悉和熟練的顯微外科技術。

【關鍵詞】 聽神經瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微外科手術；面神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.063

聽神經瘤是指起源于聽神經鞘的腫瘤， 為良性腫瘤， 是常見顱內腫瘤之一， 占顱內腫瘤的7%～12%， 占橋小腦角腫瘤的80%～95%。橋小腦角區（CPA區）系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶， 空間狹小， 毗鄰重要的血管及神經， 傳統外科手術死亡率很高。近些年來， 隨著顯微神經外科技術發展及面神經監測的應用， 聽神經瘤手術死亡率明顯降低， 術后面神經解剖保留率及功能保留率得到明顯提高。現將本科2008年8月～2015年10月收治的69例聽神經瘤患者的臨床資料進行總結分析， 探討提高聽神經瘤手術效果的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月～2014年2月收治的69例聽神經瘤患者， 男31例， 女38例。年齡17～79歲， 以35～60歲年齡段發病率最高， 平均年齡42歲。病程3個月～ 15年， 平均病程5年8個月。住院時間<15 d 5例， 15～25 d 48例， 25～35 d 12例， >35 d 4例， 平均住院時間26 d。

1. 2 癥狀與體征 耳鳴21例， 聽力下降30例， 聽力消失者18例；第Ⅶ顱神經損傷15例， 第Ⅷ顱神經損傷12例， 后組顱神經損傷18例。同側偏癱2例， 出現錐體束征陽性6例。伴頭痛等高顱壓癥狀19例。

1. 3 輔助檢查 57例行外耳道CT檢查， 顯示病變側內聽道擴大者43例， 可見橋小腦角內有圓形或分葉狀占位病變；69例均行頭MRI檢查， 腫瘤多為類圓形或半月形， 呈長或等T1、長或等T2信號55例， 短或等T1、短或等T2信號14例， 注入造影劑增強掃描后均有不同程度的強化；腦干聽覺誘發電位檢查58例， 其中49例病側有不同程度客觀聽閾增高。

1. 4 手術方法 本組患者均取側臥位， 在顯微鏡下經枕下乙狀竇后入路斜形直切口， 切口上端在橫竇上1 cm， 向下5～6 cm， 銑刀鋸下枕骨瓣直徑約4 cm， 外緣暴露乙狀竇， 上緣顯露橫竇及其交角， 不必暴露枕骨大孔后緣， 硬膜顏色正常張力較高， Y形剪開硬膜至橫竇和乙狀竇邊緣并懸吊， 顯微鏡下， 先釋放小腦延髓池腦脊液， 小腦多數能滿意塌陷， 然后， 用腦壓板將小腦半球的底部向內側牽開暴露橋小腦角區。本組病例有6例剪開硬膜后小腦向骨窗外膨出， 切除小腦外側皮層約1/3后顯示瘤組織。對于直徑≤2 cm的腫瘤， 先磨出內聽道上壁， 從內聽道內向腦干側分離， 分塊切除腫瘤；對于直徑>2 cm的腫瘤， 先分離腫瘤周圍的蛛網膜間隙， 囊內分塊切除腫瘤大部分后， 再游離囊壁， 妥善處理小腦前下動脈， 小腦后下動脈供瘤血管， 電凝腫瘤組織時， 妥善保護第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經， 分離腫瘤上極時注意保護三叉神經和巖靜脈， 分離腫瘤外側時， 認真尋找、剝離面聽神經， 如果腫瘤深入內聽道較多較深時， 則需要磨出內聽道后壁切除腫瘤， 最大限度保存面、聽神經， 當位于內耳門處腫瘤包膜與硬腦膜及面聽神經等粘連緊密， 分離難度大時， 可以遺留少許包膜。術后分層嚴密縫合枕部肌肉及頭皮， 皮下未留置引流管。

1. 5 評價標準 根據House-Brackmann分級[1]：Ⅰ級：正常， 總體：面部所有區域功能正常；Ⅱ級：輕度功能異常， 總體：仔細觀察可察覺到輕微的面肌無力， 可有很輕微的聯帶運動；Ⅲ級：中度功能異常， 總體：兩側差別明顯， 但無損面容， 可察覺到并不嚴重的聯帶運動攣縮和（或）半面痙攣；Ⅳ級：中重度功能異常， 總體：明顯無力和（或）毀容性不對稱；Ⅴ級：重度功能異常， 總體：剛能察覺到運動；Ⅵ級：無任何運動。

2 結果

2. 1 療效 本組69例均行手術治療， 經病理證實為聽神經鞘瘤并且術后均行影像學檢查， 隨訪6個月～1.5年。平均隨訪0.9年。腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 術后死亡2例（2.9%）。術中面神經解剖保留53例（76.8%）， 13例術前面麻， 術后10例有不同程度的好轉。

2. 2 并發癥 根據House-Brackmann分級評估標準， 術后面癱40例， 其中輕度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后組顱神經損傷28例， 三叉神經損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內感染3例， 肺部感染3例， 顱內積氣5例。

3 討論

聽神經瘤治療方法多種， 但以手術切除為主， 如果能夠完全切除腫瘤即可達治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的聽神經瘤6年內復發率可高達44%， 而復發的聽神經瘤再次手術切除更加困難。本組69例聽神經瘤患者均采用經枕下乙狀竇后入路， 腫瘤大小與腫瘤全切成負相關。小型腫瘤與面神經粘連輕， 易于分離， 容易保留面神經；而大型腫瘤與面神經粘連重， 分離困難， 易損傷面神經， 影響面神經保留[3]。對于≤2 cm聽神經瘤幾乎可完整切除， 但對于>2 cm的腫瘤， 在切除腫瘤前應充分降低顱內壓， 再行囊內切除， 然后再剪開蛛網膜， 電灼腫瘤表面包膜并切開， 當腫瘤囊內大部分切除后腫瘤壁張力降低， 最后分塊切除瘤壁直至全切瘤組織。生長于內聽道內的腫瘤， 則需要磨開內聽道的后壁后暴露并切除， 謹慎分離面神經并加以妥善保護。內聽道后壁的磨除應視情況決定范圍， 但要防止腦脊液漏， 必要時積極行顱底修補， 本組4例術后出現腦脊液漏。術中在分離腦干側的腫瘤壁時， 應盡量減少雙極電凝的使用， 找到腫瘤與腦干之間的蛛網膜界面， 小心將腦干側的腫瘤壁分開。聽神經瘤手術力爭做到面神經解剖保留以及功能保留， 術中應輕柔操作， 避免過度牽拉， 在術中全程使用腦棉和微吸設備。在同一方向應該避免過度牽拉神經， 改變顯微手術操作方向是令人滿意的， 使得不同神經纖維得以暫時緩解緊張[4]。銳性分離面神經與腫瘤組織時， 術中應牽拉腫瘤組織而不是面神經， 更不要用力牽拉小腦以避免間接損傷面神經。使用滴水雙極， 避免電凝的熱損傷， 盡可能保留面神經血供。對于>4 cm腫瘤， 盡管非常小心， 由于已切除腫瘤后被分離出的面神經失去了支撐， 仍會撕斷面神經， 因此， 掌握好腫瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神經的解剖保留， 甚至功能保留率， 術中面神經監測儀可以隨時辨認和保護面神經， 從而達到目的。聽力保留甚至較面神經功能保護更為困難。聽力能否保留與術前聽力有無、腫瘤大小、腫瘤生長部位、手術入路、術中電生理監測等有關。如果術者操作耐心、輕柔、努力進行聽神經解剖及功能保留， 同時保護好內聽動脈、迷路動脈等結構， 多數患者仍可達到不同程度的聽力保留。

綜上所述， 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路。聽神經瘤患者做到早期診斷， 早期治療， 應用顯微神經外科技術以及術中神經電生理監測， 會大大提高腫瘤全切率以及面、聽神經功能保留率。對CPA區解剖的熟悉和熟練的手術技巧是術中保留面神經的關鍵。

參考文獻

[1] House JW， Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg， 1985， 93（2）：146-152.

[2] EL- Kashlan HK， Zeitoun H， Arts HA， et al. Recurrence ofacoustic neuroma after incomplete resection. Am J Otol， 2000， 21（3）： 389-392.

[3] McEleen JT Jr， Belmonte G， Fukushima T， et al. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery.Laryngoscope， 2000， 110（10）：1667-1672.

[4] Samii M， Matthies C. Management of 1000 vestibularschwannomas （acoustic neuromas）：the facial nervePreservation and restitution of function. Neurosurgery， 1997， 40（4）：684-694.

[收稿日期：2015-10-22]