TSH檢測在孕前優生檢查中的意義

丁旭鋒　姚麗琴　蔡益娟++許文燁

【摘要】 促甲狀腺激素（TSH）是反應甲狀腺功能的一個敏感指標， 孕前優生檢查中進行TSH檢測有利于發現甲狀腺功能異常， 及時干預有利于優生優育， 孕前發現亞臨床甲狀腺功能亢進不主張極積藥物治療， 而亞臨床甲狀腺功能減退則主張積極治療， 孕前先通過TSH篩查再進一步檢查甲狀腺功能是兼顧檢查成本的一種發現甲狀腺功能異常的有效手段， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 孕前優生檢查；促甲狀腺激素；亞臨床甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能亢進

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.205

TSH是垂體分泌的激素， 接受下丘腦的調控外， 甲狀腺激素的濃度可直接影響TSH的分泌， 即血清T3、T4濃度升高時， TSH分泌減少， 當血清總三碘甲腺原氨酸（T3）， 總甲狀腺素（T4）濃度降低時， TSH分泌增加。對于年輕人， TSH 升高常見的原因為甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等疾病；TSH降低主要原因為甲狀腺功能亢進或亞臨床甲狀腺功能亢進及部分藥物引起[1]。對于多數無癥狀的孕前優生檢查的年輕女性TSH異常主要是甲狀腺功能異常引起， 其中以亞臨床甲狀腺功能減退或亢進多見。對于TSH異常伴T3、T4異常， 臨床癥狀較明顯的甲狀腺功能亢進或減退， 如果得不到有效的控制對妊娠的危害較大。而亞臨床甲狀腺功能減退和亢進因為無典型癥狀容易被忽視。

亞臨床甲狀腺功能亢進是指TSH低于正常范圍， 而T3、T4在正常范圍內。在美國， 當TSH正常值下限定為0.4 mIU/L時， 亞臨床甲狀腺亢進癥患病率為3.2%， 將正常值下限定為0.1 mIU/L時， 亞臨床甲狀腺亢進癥患病率為0.7%[2]。亞臨床甲狀腺功能亢進多數為暫時性的， 也可能是持續性的。一般不需要積極的藥物治療， 應該控制飲食中碘的攝入， 去除應激因素[3]。亞臨床甲狀腺功能亢進治療的指征主要是老齡、甲狀腺毒癥、房性心律失常及較大的甲狀腺腫存在[4]。因為懷孕后母體對甲狀腺素需求量增加， 絕大多數妊娠亞臨床甲狀腺功能亢進不需藥物治療， 妊娠期亞臨床甲狀腺功能亢進孕婦的妊娠結局和新生兒結局無明顯改變。但是可能增加子癇前期和糖代謝異常的發生風險。在孕期應監測相關指標， 確保妊娠安全[5]。當血清TSH在0.1～0.45 mIU/L時幾乎沒有患者進展為臨床型甲狀腺功能亢進癥：而血清TSH<0.1 mIU/L時， 轉為臨床型甲狀腺功能亢進癥比例是1%～2%[6]。

甲狀腺素是人體各系統生長發育必需的內分泌激素， 有促進新陳代謝和生長發育作用， 提高神經系統的興奮性， 促進人體鈣磷代謝及骨骼生長。特別是對神經系統的發育作用巨大， 胎兒缺乏甲狀腺素易產生不可逆的神經系統損害， 引起呆小病。成年人缺乏甲狀腺素易引起乏力、心動過緩、厭食、腹脹、黏液性水腫等癥狀[7]。

所謂亞臨床甲狀腺功能減退是指血清TSH高于正常范圍， 而T3、 T4正常， 目前亞臨床甲狀腺功能減退的發病率在1.9%～9.0%， 世界各地的發病率各異[8]。陳桂平[9]報道132例育齡婦女在孕前檢查發現亞臨床甲狀腺功能減退11例， 患病率為8.33%。亞臨床甲狀腺功能減退在孕前得不到有效的干預， 懷孕后母體對甲狀腺素需求量增加， 孕婦很容易加重甲狀腺素的缺乏， 有部分人群可轉化為甲狀腺功能減退， 對妊娠有危害。

亞臨床甲狀腺功能減退對孕期婦女有較大的影響， 易發生流產、早產、胎膜早破、產后出血、胎兒宮內窘迫[10]， 也易引起胎兒死胎、生長受限、胎兒畸形、胎兒神經發育障礙、圍生兒發病率升高[11]。國內外研究均報道亞臨床甲減孕婦后代神經智力評分低于正常孕婦后代[12]， 有研究結果顯示， 394例不孕患者中23.9%為甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退[13]， 因此亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠及下一代的健康均有明顯的危害， 也易引起女性不孕癥。

孕前通過篩查診斷為亞臨床甲狀腺功能減退， 可以在懷孕前進行較好的干預， 控制碘的攝入并使用左旋甲狀腺素片， 使患者的TSH 達到≤2.5 mIU/L， 對妊娠有較好的幫助。

孕前全面體檢是提高出生人口素質提倡優生優育綜合舉措的第一關， 但是在孕前需要檢查的相關項目比較多， 受到檢查費用的影響， 進行全套的甲狀腺功能檢測比較難以全面開展， 《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中建議孕前進行TSH、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢測[14]， 費用也比較高， 難以在人群中進行常規篩查。因為TSH敏感度較高， 穩定性好， 在孕前只進行TSH的篩查成本較低， 也能及時發現甲狀腺功能異常的患者， 對于初篩TSH在不在正常范圍的患者再進行其他甲狀腺項目的檢測。因為《指南》中對于早孕期亞臨床甲狀腺功能減退使用L-T4后控制目標是TSH：0.33～2.5 mIU/L， 所以在孕前篩查中TSH>2.5 mIU/L的人群應作為高危人群， 進行甲狀腺自身抗體的檢測， 如果抗體陽性也須進行及早干預。

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[收稿日期：2015-11-2]