前列腺導管腺癌診療分析（附6例報道）

李鵬昊，楊同，張志宏，徐勇，杜娥

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

前列腺導管腺癌診療分析（附6例報道）

李鵬昊，楊同，張志宏，徐勇，杜娥

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討前列腺導管腺癌（DAP）的臨床特征和治療方法，提高對DAP的認識和診療水平。方法：回顧性分析6例前列腺導管腺癌患者的臨床資料。患者年齡67～80歲，平均76.8歲，6例均有不同程度的排尿困難，2例伴肉眼血尿，3例血清前列腺特異性抗原（PSA）高于正常值，6例均由病理證實為DAP，根據患者不同病情行手術或藥物治療。結果：所有患者術后隨訪5～48個月，4例患者死亡，2例未見腫瘤復發或轉移。結論：DAP早期較難診斷，惡性程度較高，預后較差，早期確診后建議行根治性手術治療。

前列腺導管腺癌；鑒別診斷；治療

前列腺導管腺癌（ductal adenocarcinoma of the prostate，DAP）是一種罕見的前列腺癌類型，約占前列腺穿刺活檢病理總數的0.4%～1%，通常它被認為比同期的前列腺腺泡癌預后更差[1-2]。DAP被認為是從前列腺導管上皮發展而來，多數位于尿道周圍移行帶大導管和外周帶次級導管中[3]。一部分DAP在尿道移行帶呈外生型生長，臨床表現為血尿和早期的下尿路梗阻癥狀[4]，一部分DAP無明顯臨床表現，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）也處于正常值范圍，早期難以診斷，發現時往往分期較晚，預后不佳[5]。本文回顧性分析我院2010年6月—2014年9月收治的6例確診為DAP患者的資料，并結合相關文獻，對其臨床及病理特征和診療方法進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例，年齡67～80歲，平均76.8歲。入院時6例患者均有不同程度排尿困難癥狀，其中2例發現肉眼血尿。入院后查血清PSA，3例PSA高于正常值（4ng/mL），其余均在正常范圍。行直腸指檢,4例患者前列腺呈III°腫大，2例前列腺為I°腫大，6例患者前列腺整體觸及均韌，其中1例于前列腺左葉外側可觸及硬結。B超及MRI檢查發現1例患者前列腺左后方結節影，伴雙側輸尿管擴張和雙腎積水，骨掃描提示全身多處轉移癌，其余病例相關輔助檢查均提示前列腺增生。入院時4例誤診為前列腺增生，2例懷疑前列腺癌行前列腺穿刺活檢。在所有患者中，3例伴腎功能不全，4例伴尿道感染。6例均經B超引導下穿刺或術后病理檢查確診為DAP，進行Gleason評分均為8～9分。

1.2 治療方法 1例行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢確診為DAP,限期行恥骨后根治性前列腺切除術,術后分期為T3bN0M0；2例行恥骨后經膀胱前列腺切除術，2例行經尿道前列腺切除術，術后病理證實為DAP,分期分別為T1aN0M0，T3N0M1b，T4N0M0，T3N0M0，上述5例患者確診后均行內分泌治療（比卡魯胺或氟他胺+醋酸戈舍瑞林或曲譜瑞林），因患者高齡且身體一般情況較差，未再次行手術治療以及放療或化療。1例因行前列腺穿刺確診前列腺癌后行骨掃描檢查發現腫瘤多發骨轉移，失去手術時機，僅行內分泌治療（比卡魯胺+醋酸戈舍瑞林）和抗骨轉移治療（帕米膦酸二鈉）。

2 結果

經直腸B超引導下穿刺或術后病理檢查結果均為DAP（圖1），其中3例伴腺泡癌，2例伴浸潤癌，2例伴篩狀癌，1例伴實體癌，1例尿道部黏膜受侵并伴脈管瘤栓，1例精囊受侵。其中2例病理標本進行免疫組化染色：1例PSA(+)，P504s(+),CK7(-)，P63(-),34BE12（-）；1例P504s(-)，CK7(-)，P63(-)，34BE12(-)。隨訪5～48個月，4例患者于術后5～28個月死亡，其余2例患者定期復查未見腫瘤復發或轉移（表1）。

圖1 前列腺導管腺癌，大量乳頭狀結構伴導管擴張（HE×100）

表1 6例前列腺導管腺癌患者的臨床及病理資料

3 討論

3.1 病理特征 前列腺癌是一種在老年男性人群中常見的惡性腫瘤，在西方國家是主要的死因之一[6]，在我國發病率約為2.1%，死亡率約為1.2%[7]。作為前列腺癌的一種罕見亞型，單純DAP的發病率只占前列腺癌的0.4%～1%[1-2]，其中多數合并腺泡腺癌，也有部分合并浸潤癌、篩狀癌或實體癌，約占前列腺癌總數的5%[8]。

根據生長部位的不同，DAP分為中央型和周圍型。中央型DAP起源于前列腺移行帶的大導管，腫物呈外生型生長，表現為息肉狀或菜花狀，突出于前列腺尿道內，并沿大導管播散;周圍型DAP起源于前列腺次級導管，可在周圍腺體實質中浸潤型生長，引起前列腺體積變大，質地變硬。組織學上DAP主要表現為前列腺導管高柱狀假復層細胞，部分可見腫瘤細胞呈乳頭狀增生伴纖維血管軸心，擴張的腺體呈“背靠背”形態并形成篩網狀結構。然而，隨著腫瘤進展并發生轉移，DAP的病理形態會發生改變，可能由最初的篩狀變為實性或粉刺樣壞死型[9]，預后更差。

一般的前列腺癌細胞免疫組化染色PSA和PSAP陽性，同時CK7和CK20陰性，AMACR一般呈高表達陽性，但是基底細胞對p63和HMWCK陰性[10]。個別DAP免疫組化中PSA陰性，但卻伴隨CK20陽性，這可能被誤診為原發性膀胱癌[11]。多數前列腺癌細胞中，P504s呈陽性表達，其定位于癌細胞的胞漿中，但是胰腺癌、結腸癌也會有表達。本組病理結果中3例伴腺泡癌，2例伴浸潤癌，2例伴篩狀癌，1例伴實體癌，其中2例行免疫組化染色，PSA陽性1例，P504s陽性和陰性各1例,CK7和P63均為陰性。

3.2 臨床特點、診斷及鑒別診斷 DAP臨床上主要見于老年人，本組病例發病年齡均為67歲以上。一般來說，DAP臨床癥狀主要取決于原發腫瘤和前列腺的位置關系，部分DAP在尿道移行帶呈外生型生長，臨床表現為血尿和早期的尿道梗阻癥狀。本組病例中，全部6例均有不同程度的下尿路梗阻癥狀，其中2例伴有肉眼血尿。由于腫瘤發生在前列腺導管，早期多數DAP患者直腸指檢不易觸及前列腺硬結，本組病例只有1例觸及前列腺異常硬結，其余5例直腸指檢均未發現異常。部分DAP患者早期就診時PSA不高也增加了診斷的難度，本組病例中2例低PSA患者，在腫瘤擴散后PSA才發現升高。

本組6例患者中4例被誤診為前列腺增生，沒有進一步行前列腺穿刺活檢。反思其原因，一種情況是低PSA同時陰性的直腸指檢結果增加了早期診斷的難度，但另一種情況是偏高的PSA患者由于前列腺體積較大，下尿路梗阻時伴有一定程度的前列腺感染或炎癥，也可能使PSA增高，這種狀況往往使就診醫師診斷時忽視了前列腺癌的可能。因此，對任何懷疑為前列腺癌的患者都提倡行前列腺穿刺活檢，取得病理并做免疫組化，從而提高確診率，減少誤診。對于PSA偏低（＜10 ng/mL），前列腺體積較大（＞40 mL），PSA密度（＜0.25 ng/mL/g）偏低的患者，行經會陰前列腺飽和穿刺比傳統的經直腸前列腺穿刺更能提高穿刺的陽性率[12]。此外，經會陰比經直腸入路安全性高，從解剖學上分析經會陰穿刺的進針方向幾乎平行于該處尿道走行方向，降低了損傷尿道的概率[13]。

臨床上DAP診斷時需要以下疾病相鑒別：（1）前列腺高級上皮內瘤樣病變(HGPIN)：DAP的腺體一般較大或呈特殊的“背靠背”形態，而HGPIN通常為正常腺體大小，病理中若出現乳頭狀或篩狀結構，則提示DAP可能性大；（2）前列腺移行細胞癌：DAP免疫組化中PSA和PSAP染色多為陽性，可證實前列腺起源，但少數PSA陰性，CK20陽性表達的患者易被誤診為起源于膀胱的移行細胞癌；（3）膀胱或直腸腺癌：發生于膀胱或直腸的腺癌均可累及前列腺，PSA和PSAP染色可鑒別，相關的影像學檢查也能幫助診斷；（4）尿道黏膜皺折或增殖性乳頭狀尿道炎：膀胱鏡下取病理活檢并行免疫組化染色可幫助確診；（5）篩狀G4腺泡腺癌：p63及HMWCK免疫染色陽性提示基底細胞存在，可幫助鑒別G4腺泡腺癌。

3.3 治療及預后 目前DAP尚無統一的治療原則，主要采用與其Gleason評分相同的前列腺腺泡癌的治療方案，包括根治性前列腺切除術、前列腺粒子植入、局部外放療，抗雄激素內分泌治療、全身化療等，伴骨轉移的給予相應的抗骨轉移治療。值得注意的是DAP對內分泌治療和放療是敏感的，在臨床已被用于治療晚期進展型的患者。Eade等[14]報道了6例DAP患者在經歷放療后血清PSA水平顯著下降，在隨訪的過程中沒有發現腫瘤局部復發，使生存期顯著延長。本組4例表現為PSA升高的DAP患者行內分泌治療后，PSA均下降到正常，表明其治療有效。

關于DAP的預后，近期一些研究發現，對于局部晚期前列腺癌病理類型為DAP的患者行根治性手術切除或放療，比一般前列腺腺泡癌更易生化復發，預后更差[15-16]。而Aydin[17]和Tu等[18]考慮DAP患者可能不比一般前列腺腺泡癌患者預后差。還有一些研究者認為，DAP的預后與臨床分期，腫瘤的原發部位及侵及深度，還有是否合并前列腺病變等多因素相關。Tu[18]和Samaratunga等[19]對行根治性前列腺切除術后患者的病理進行研究，發現多于60%的DAP患者處于T3期，而一般的前列腺腺泡癌這一比例只有30%。本組6例患者，5例確診時明確分期處于或晚于T3期或M1期，分析本組資料發現當腫瘤出現遠處轉移，經手術或內分泌治療后PSA控制欠佳的患者預后較差，最快于確診后5個月死亡，若PSA控制較好，生存期可延長到48個月，若是處于T1期的偶發DAP，經內分泌治療后PSA控制在正常范圍內，預后較好，目前隨訪36個月，未發現腫瘤復發或轉移。本組病例中，4例Gleason評分大于8分,顯示DAP惡性程度較高。

作為前列腺癌的一種罕見亞型，DAP發病率較低，臨床表現不典型，難以早期診斷，主要通過前列腺穿刺活檢病理及免疫組化來確診，具有病理分期晚、惡性程度高、易遠處轉移的特點，預后較差。建議對任何懷疑為前列腺癌的患者都行經直腸前列腺穿刺活檢，注意不能憑經驗誤診為前列腺增生，喪失最佳的根治性手術時機。對于PSA偏低（＜10 ng/mL），前列腺體積較大（＞55 mL），PSA密度偏低（＜0.25 ng/ mL/g）的患者，建議行經會陰前列腺飽和穿刺，提高陽性率。早期確診后行根治性手術治療，術后密切隨訪，監測PSA水平，根據病情選擇內分泌治療或放化療，采取綜合治療方法求得最長的生存期。

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（2015-08-24收稿）

R737.25

A

1006-8147（2016）02-0150-04

天津市科技計劃項目基金資助（11ZCGYSY02300）

李鵬昊（1988-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿外科；通信作者：張志宏，E-mail：zhihongzhang1967@163.com。