股骨粗隆間骨折髓內釘手術治療中尖頂距原理的應用

陶祥貞++黃偉++初雪云等

【摘要】 目的 探討尖頂距（TAD）原理在髓內釘治療股骨粗隆間骨折中的重要性和必要性。方法 股骨粗隆間骨折患者58例， 根據預測主螺釘切出股骨頭的TAD分成三組：A組（19例）為TAD值>25 mm， B組（31例）為TAD值15～25 mm， C組（8例）為TAD<15 mm。觀察三組患者切口換藥情況及愈合情況。結果 58例患者治療優良率為86%。所有患者均獲得隨訪， 隨訪期3～12個月， 3例患者并發螺旋刀片過度外側移位（>10 mm）， 2例患者發生螺旋刀片內側移位， 1例患者發生內置物失效（為刀片過度外移并切出股骨頭患者）。這些病例均為TAD值不在15～25 mm。結論 采用髓內釘手術治療股骨粗隆間骨折時術中力爭使TAD值為15～25 mm， 按照這個原則置入主釘固定可靠， 能有效減少股骨頭切割等并發癥的發生。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折；尖頂距；髓內釘手術

隨著社會老齡化問題的發展， 老年人髖部摔傷的發生率越來越高。其中股骨粗隆間骨折的患者也隨之增多。治療粗隆間骨折的髓內固定系統具有力臂短、抗軸向壓力強及微創等優點， 受到現代骨科醫生的青睞。在髓內釘之前， 動力髖螺釘是固定股骨粗隆間骨折的經典技術， 但是其力學失敗率也高達23%， 最常見術后并發癥是拉力螺釘從股骨頭中切出導致內固定失效[1， 2]。1995年Baumgaertuer提出了TAD的概念， 并分析了TAD值與拉力螺釘切出股骨頭的關系， 而后國內多個學者指出尖頂距原理同樣適用于髓內釘固定系統。2013年6月～2015年9月對本科接受股骨近端髓內釘系統（PFNA）的58例患者病歷資料及隨訪情況進行回顧性研究分析， 進一步驗證TAD原理的正確性和遵循其原則的重要性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 該研究資料共有58例患者， 其中男32例， 女26例， 年齡58～82歲， 中位年齡69歲， 均為股骨粗隆間骨折， 按Evans骨折分型：其中Ⅰ型5例， Ⅱ型17例， Ⅲ型25例， Ⅳ型10例， Ⅴ型1例。患有高血壓及糖尿病的患者均在血壓或血糖控制良好的基礎上手術固定， 一般在住院后2～7 d內進行。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 所有患者采用腰硬聯合麻醉進行。麻醉生效后， 患者仰臥位于標準骨科床上， 雙足放于墊有軟墊的足托架上， 會陰部放置牽連引柱， 骨盆置于水平位， 內收軀干和患下肢， 同時屈曲外展健側肢體。牽引復位骨折， C型臂下見骨折復位良好， 常規消毒鋪巾單， 做一縱向切口起自股骨大轉子尖的近端， 并向近側延伸， 長約5 cm， 切開皮下、闊筋膜張肌， 由股骨大轉子外側旋入導針， 入點確定比較關鍵， 入點在股骨大粗隆稍內側， C型臂下證實針位于股骨髓腔內， 空心鉆擴髓， 推入合適直徑和長度的鈦合金髓內釘， 透視下確認深度合適[3]。在近端瞄準器導引下旋入螺紋導針， 調整前傾角。滿意后測深， 鉆孔， 旋入合適長度的螺旋刀片。遠端鎖入鎖釘一枚， 安置尾帽， C型臂下見骨折復位良好， 結束手術。根據預測主螺釘切出股骨頭的TAD 15、25 mm分成三組：A組（19例）為TAD值>25 mm， B組（31例）為TAD值為15～25 mm， C組（8例）為TAD<15 mm。

1. 2. 2 術后康復治療 術后所有患者均進行院內和院外雙下肢功能鍛煉。院內期間在外科大夫指導下進行， 術后24～48 h開始進行下肢股四頭肌等長收縮， 并適量進行踝關節屈伸等鍛煉， 術后5 d開始進行髖膝關節屈曲功能鍛煉， 但禁止小腿及足跟離開床面；術后6周根據X線片結果決定是否下地， 若能下地必須拄拐或家人攙扶并患肢不完全負重。

1. 3 觀察指標 測量患者術后患髖正側位TAD值， 所有患者均堅持隨訪， 院內觀察切口換藥情況及愈合情況， 出院后1、2、3個月分別來院復診， 實在無法配合或困難患者進行家訪， 在當地衛生院行X線片檢查。

2 結果

58例患者獲得隨訪3～12個月， 平均隨訪7.4個月， 記錄患者骨折愈合情況及功能鍛煉情況， 除2例患者刀口脂肪液化而延遲愈合， 其余患者均刀口正常愈合；所有患者均無鎖釘或主釘斷裂、彎曲和松動出現， 有1例刀片過度外移而切割股骨頭， 予以取出內固定并更換鋼板內固定治愈。按sanders髖關節臨床功能評分：優31例， 良19例， 可4例， 差4例， 優良率為86%；A組共19例， 其中有3例螺旋刀片均有明顯外移， 并且有1例完全切出股骨頭行二次鎖釘鋼板內固定治療；B組共31例， 無刀片切出及內移、髖內翻的發生；C組共8例， 有2例患者刀片明顯內移， 但未穿透股骨頭及進入關節腔， 患者無不適表現， 未行特殊處理， 準備待骨折完全愈合后予取出內固定物。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見的骨折， 根據權威調查報告顯示每年發生的例數達到25000， 大約50%的骨折發生在老年人日常很輕微的摔傷。隨著內固定器械的快速發展， 絕大多數老年患者均能接受手術治療， 年齡不再是手術治療的障礙[4-6]。目前髓內固定系統因其理論優勢和力學優勢逐漸被越來越多的外科大夫所接受， 而且手術切口小， 術中出血少， 術后恢復快。螺旋刀片的設計為螺旋十字， 具有寬大面積和遞增的芯直徑， 而且不是擰入而是未鎖狀態下直接敲入股骨頸及股骨頭， 確保骨質填壓及理想的錨合力。

對于PFNA髓內固定系統的TAD值研究很少， 一開始TAD的提出是在固定角滑動髖部螺釘基礎上提出的， 并以此評價滑動螺釘的位置。TAD是指在術后即刻的正側位X線片上螺釘尖到股骨頭-頸中軸線與股骨頭關節面交點的距離之和， 并校正放大比率[7]。根據Baumgaertner的報道， 發現滿足TAD<25 mm無一例發生內固定失敗， 為預測滑動螺釘切出股骨頭提供了參考標準。本研究將TAD量化指標運用于PFNA治療股骨粗隆間骨折中， 在維持良好骨折復位前提下測量TAD值， 并根據值的差異分則入組， 術后嚴格隨訪復查， 觀察骨折愈合情況及內固定物位置是否改變或失效。該研究結果提示股骨粗隆間骨折PFNA內固定同樣適用TAD原理， >25 mm容易導致螺旋刀片外移或切出股骨頭， <15 mm也容易導致因刀片內移或髖內翻而導致內固定失敗。根據結果反證TAD控制在15～25 mm在PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的合理性。本研究病例數少， 同時未充分考慮患者年齡差異、骨質疏松程度差異及骨折嚴重程度差異， 為其不足之處。

參考文獻

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[2]常秀榮， 范誠， 袁軍， 等.局麻下動力髖螺釘治療高齡高危股骨粗隆間骨折.現代醫院， 2009， 9（11）：39-40.

[3]Tauber M， Resch H. Sigmoid perforation after medial migration of lag screw in gamma nailing. Arch Orthop Trauma Surg， 2006， 126（2）：118-122.

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[5]李鵬， 宋靜， 王明昊， 等.尖頂距在股骨近段抗旋轉髓內釘治療股骨近端骨折中的應用.現代生物醫學進展， 2014， 14（33）： 6517-6519.

[6]肖湘， 張鐵良， 馬寶通.“尖頂距”值與拉力螺釘切出股骨頭關系的臨床回顧性研究.中華創傷骨科雜志， 2006， 8（8）：722-724.

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[收稿日期：2016-01-13]