系統性護理干預在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的應用

傅羅秀　劉曉野　蘇曉玲

528437　中山市　廣東省中山市火炬開發區醫院內科

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系統性護理干預在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的應用

傅羅秀劉曉野蘇曉玲

528437中山市廣東省中山市火炬開發區醫院內科

摘要目的：探討系統性護理干預對糖尿病心理性胰島素抵抗患者依從性的影響。方法：選擇我院收治的接受胰島素治療且存在心理性胰島素抵抗患者300例作為研究對象，隨機將其等分為觀察組和對照組，對照組給予常規護理，觀察組予以系統性護理干預。結果：觀察組患者胰島素治療依從性高于對照組(P<0.05)。結論：針對心理性胰島素抵抗患者，應當積極與患者溝通，正確評估患者產生心理抵抗的具體原因，針對實際情況開展心理護理以及健康教育等系統性護理干預，可以有效提升胰島素治療的依從性，有利于改善患者預后。

關鍵詞糖尿病；心理性胰島素抵抗；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.013

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病[1]。胰島素治療已成為控制糖尿病患者病情，減少并發癥發生的有效手段[2-3]。但在現實生活中，較多患者乃至醫師對胰島素治療心存顧慮，拒絕啟用或延遲胰島素治療，這種盡可能延遲進行胰島素治療的心理行為被定義為“心理性胰島素抵抗”[4]。這種情況的存在，將推遲患者接受胰島素治療的時間，最終影響患者的血糖控制水平，導致糖尿病并發癥的增加。本研究分析心理性胰島素抵抗相關因素并采取對應的護理措施，對于促進患者預后具有重要的意義,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～12月我院收治的糖尿病心理性胰島素抵抗患者300例，其中男170例，女130例。年齡38～76歲，平均(56.5±6.8)歲。所有患者均符合糖尿病相關診斷標準并予以臨床檢查確診，均表現為胰島素治療性抵抗[3]。隨機將其等分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理干預方法

1.2.1對照組

1.2.1.1加強相關知識積累醫護人員要主動加強針對胰島素治療糖尿病的相關知識積累，避免認識上的錯誤，為正確治療和護理儲備知識。加強胰島素治療糖尿病相關知識的學習提升，消除錯誤認識，為引導患者正確應用胰島素奠定基礎。明確糖尿病患者胰島素相對缺乏，臨床可通過給予胰島素藥物來刺激胰島素的分泌[5]。健全的心理狀態、正確的胰島素治療知識、良好的血糖控制水平是糖尿病患者延緩病情進展、減少并發癥發生的主要措施[6-7]。

1.2.1.2加強溝通全面了解患者的基本情況，針對患者的實際情況進行個性化教育引導，參照患者的具體年齡、文化水平、病程等相關因素分別選擇對應的教育模式，有效提升患者的自我效能，幫助患者樹立治療信心。可以利用小組方式，講解糖尿病相關知識，針對疑問進行交流、討論；邀請糖尿病患者主動交流治療心得體會，引導患者了解正確的治療方法。針對患者的抵觸性問題給予針對的輔導，引導其明確胰島素治療的科學性和有效性，積極進行心理調節，主動爭取與患者同感，消除其抵觸情緒，改善其不良心理狀態。

1.2.1.3控制血糖針對患者的實際情況采取有效措施減輕或者避免患者發生低血糖，同時控制患者體重。引導患者將接受胰島素治療與正確生活方式緊密結合，要養成健康飲食習慣，控制糖分攝入，多吃蔬菜等，避免攝入油膩辛辣食物，鼓勵患者適當運動，要保持一定強度的運動，但不能過度。引導患者學會正確使用血糖檢測儀，按時檢測血糖，明確自身血糖變化情況。

1.2.1.4心理疏導加強對接受胰島素治療患者的心理疏導，尤其是首次使用胰島素治療的患者，讓其了解注射胰島素的必要性和科學性。向患者展示胰島素治療用到的針頭以及胰島素筆等，引導其正確面對治療方式，勇敢接受注射治療。

1.2.1.5家屬支持積極邀請患者家屬幫助患者進行胰島素治療護理，主動為患者家屬示范，引導其掌握胰島素注射技術，能夠幫助患者注射。同時，對患者的飲食以及運動等相關情況進行監督管理，積極營造支持患者治療的良好家庭氛圍和環境。

1.2.2觀察組在對照組護理措施的基礎上實施系統化護理干預，具體措施如下：

1.2.2.1評估和確認患者的心理性胰島素抵抗采用自行設計的調查問卷以面談的方式對患者進行調查。正性情緒以應用胰島素于疾病控制有利，聽從醫師安排等條目為主；負性情緒主要為擔心用藥成癮、攜帶和注射導致的不方便、擔心發生低血糖等。問卷調查表的條目以7～8條為主，國內PIR量表的現狀表明[8]，量表可以自行設計，但要避免條目設計的不準確、不窮盡或處于同一維度的情況，且需經過信度和效度的檢測，才能符合量表的編制和應用原則。

1.2.2.2抑郁是一種嚴重而普遍的糖尿病并發癥。糖尿病患者發生抑郁癥是普通人群的2～3倍，10%～15%的糖尿患者群受抑郁的影響，有調查顯示[3]，胰島素治療的負性情緒與糖尿病相關性應激、高抑郁水平以及與低糖尿病教育有關，與性別、年齡、糖尿病病程無關。護理人員要加強與患者溝通，及早解除其不良情緒。

1.2.2.3胰島素起始教育當患者不愿開始胰島素治療時，表現為關注胰島素治療時出現的低血糖、體質量增加、注射疼痛等不良反應和并發癥，而不是關注血糖控制。護理人員通過與患者溝通，詢問其不愿用胰島素的理由，可采取電話、面談或結構性訪問的形式，加強胰島素應用知識的教育，以消除患者顧慮。

1.2.2.4提供正確的胰島素治療和管理的信息部分患者感到胰島素治療太復雜，往往愿意采用口服藥物治療，只有少數患者相信胰島素可以有效控制糖尿病。因此，要加強對2型糖尿病患者胰島素治療培訓，給予患者正確的信息，強調胰島素治療會減少并發癥的風險，使用短效胰島素類似物，起效快，作用時間短，可以縮短等候就餐的時間，減少低血糖的發生。

1.2.2.5增強患者的自我效能本組患者存在治療失敗和信心不足的問題，而且對一些已經使用胰島素治療的患者，需要強化胰島素治療以及增加胰島素治療的依從性上，也存在心理性胰島素抵抗的問題。已用和未用胰島素的患者關注的重點不同，未用胰島素的患者關注注射次數，而已用胰島素注射的患者更關注血糖控制的效果。因此，解決自我效能不足是一個重要的對策，在干預過程中遵循自我效能理論，增加患者自我血糖控制成功的體驗；引導患者觀察并借鑒他人成功的經驗；傳遞最新胰島素治療和護理信息；給予心理支持和更多的信心、支持和隨訪，提高患者對胰島素治療的自我效能。

1.2.2.6加強對胰島素注射裝置使用的教育胰島素注射筆解決了注射不方便的問題，胰島素泵的使用使血糖控制更加符合生理分泌[4]。教育對策就是演示或讓患者在模型上體驗自行注射，目前胰島素注射筆為32 G，針頭直徑為6 mm，外徑為0.25 mm，覆有網狀硅膜等高科技處理，針尖呈圓錐形銳利而光滑，而普通胰島素注射器針頭長度通常為12 mm，讓患者學會使用并且感受到注射裝置的改進，消除對胰島素注射疼痛的恐懼。

1.3觀察指標比較兩組患者胰島素使用1個月后的治療依從性 ， 采用Morisky-Green 測評表[7],用4個問題評價患者的用藥依從性，即“你是否有忘記注射胰島素的經歷、你是否有時不注意注射胰島素、當你自覺癥狀改善時是否曾停藥、當你注射胰島素自覺癥狀更壞時是否曾停藥，”根據回答結果評估服藥依從性的高低。4個問題均答“否”，即為服藥依從性好，否則即為服藥依從性差。

1.4統計學處理采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果(表1)

表1　1個月后兩組患者胰島素治療依從性比較(例)

3討論

3.1心理性抵抗產生原因分析(1)既往實踐中，絕大多數應用胰島素治療病患難以停藥，造成患者及其家屬認為胰島素治療容易成癮的誤解，從而抵制胰島素治療。不少糖尿病知識講座也造成誤會，強調分型治療，甚至產生錯誤的胰島素替代療法，從而對患者及其家屬造成誤導。(2)由于胰島素使用方式為注射，注射過程中會引起疼痛，尤其是需要進行長期注射，患者具有一定的抵制情緒。不少患者擔心注射所帶來的疼痛和感染，影響其日常生活等。注射過程中，如果皮膚或者注射器具消毒未達到要求，則極有可能造成感染。(3)部分患者由于條件限制，擔心被別人發現自己注射胰島素而影響人際關系，影響正常生活。絕大部分老年患者難以進行自我注射，擔心注射劑量不準確以及位置不正確等。(4)擔心肥胖和病情惡化。由于胰島素可以產生促進營養物質合成代謝的效果，所以，糖尿病患者在接受胰島素治療后，其體重將在一定程度上增加。部分患者認為接受胰島素治療后，變胖是必然的。這是由于患者對胰島素的作用機制了解不全面所導致。注射胰島素后，體內的營養物質將得到更加充分的利用，浪費減少，因此，即便是攝入同量的食物，胰島素治療患者攝入的營養成分將更多。而這是可以通過調節食物結構以及攝入量進行控制的。(5)一定程度的焦慮和恐懼情緒。此類患者誤認為接受胰島素治療是在其他藥物無效的情況下實施的，懷疑糖尿病是絕癥，無法治療，失去信心和耐心。低血糖反應是糖尿病的嚴重并發癥之一，如果未得到及時有效的救治，可能導致患者死亡，尤其是曾經有過低血糖反應的患者具有恐懼情緒。(6)經濟壓力。胰島素治療需要長期堅持，目前的人工胰島素價格相對昂貴，對于經濟條件較差的患者難以接受。部分患者由于是家庭主要勞動力，患病后對其正常工作生活產生影響，家庭支持度不足。還有不少患者認為患病后可能受到社會歧視等。(7)患者知識缺乏。主要表現在患者對胰島素的不了解，懷疑胰島素的降血糖作用，注射胰島素會給生活帶來不便，注射帶來的疼痛、尷尬及胰島素的不良反應等，從而產生恐懼心理而存在心理性胰島素抵抗。

3.2應對措施

3.2.1加強宣教大部分患者對胰島素認識不足，雖然近幾年全國積極開展糖尿病的健康教育工作，但我國糖尿病患者對糖尿病的疾病知識、治療及并發癥預防的健康教育仍普遍缺乏，認為使用胰島素意味著病情加重、意味著之前的生活方式和口服藥控制失敗。但2型糖尿病的自然病程決定了2型糖尿病患者最終都需要使用胰島素治療，因此患者自我管理至關重要，所以要加強患者自我管理技能培訓，如手指血糖測定、運動飲食指導、低血糖癥狀及處理措施，從而最終提高其治療依從性。

3.2.2加強治療信心培養自我效能低會導致患者對胰島素降低血糖的作用、掌握胰島素注射技巧及安排生活等缺乏信心[7]，從而會產生心理性胰島素抵抗。有一半以上的患者認為，采用胰島素治療是因為之前的治療方案失敗及未能遵循健康的生活方式，從而產生自責心理。有學者研究發現[6]，58．1%的患者對胰島素治療缺乏信心，認為自己不能管理胰島素。這種挫敗感和缺乏信心都會降低患者自我效能，從而導致患者對胰島素產生心理性抵抗。本文研究對象為住院患者，住院患者多血糖控制不佳，病情較嚴重，長期的自我疾病管理失敗的經驗導致患者自信心下降，自我效能減低，從而加重心理性胰島素抵抗。另外有研究報道[7]，自我效能越高，糖尿病患者心理性胰島素抵抗越輕。因此，糖尿病患者健康教育應及早進行，以預防心理性胰島素抵抗的發生，提高其治療依從性。

3.2.3加強老年病患社會支持老年人較成年人心理性胰島素抵抗癥狀輕，可能是由于老年糖尿病患者得到的社會支持較多，而社會支持多者，其生活質量及心理健康狀況較好[2]，從而對胰島素治療存在較少的擔憂。使用胰島素時間越久的患者，胰島素的心理性抵抗越低，這可能是因為患者對胰島素了解越多，對糖尿病知識的掌握也越多，而且隨著時間的增加，患者更能熟練的安排自己的生活及進行胰島素的注射，同時患者也能親身感受到胰島素的降糖作用及長期的良好血糖控制作用。此外，主動接受胰島素治療的患者較被動接受治療的患者心理性抵抗小，因為前者對胰島素有比較正確的認識，而且主觀能動性和依從性較好，從而對胰島素給生活帶來的不便及注射相關問題都能很好地克服，提高其治療依從性。

總之，造成心理性胰島素抵抗主要原因是認識不足，針對患者的實際問題進行系統性護理干預，采取有效健康教育，提供正確的胰島素治療和管理信息，有助于幫助患者消除誤區，更新觀念，端正態度，樹立起治療的信心和決心，從而確保患者身體健康和生命安全。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-04-17)

傅羅秀:女，本科，主管護師

·專科護理·※內科護理