醫(yī)護(hù)一體化工作模式在ICU失禁患者中的實踐效果

甘曉慶　代　群　石澤亞　張小鳳　胡　琴

410005　長沙市　湖南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(甘曉慶，石澤亞，張小鳳，胡琴)，廣東省中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(代群)

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醫(yī)護(hù)一體化工作模式在ICU失禁患者中的實踐效果

甘曉慶代群石澤亞張小鳳胡琴

410005長沙市湖南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(甘曉慶，石澤亞，張小鳳，胡琴)，廣東省中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(代群)

摘要目的：探討醫(yī)護(hù)一體化工作模式在ICU失禁患者中的實踐效果。方法：選取2013年1月～2015年3月我院我科大便失禁伴腹瀉>24 h的204例患者，將2013年1～12月入住我科的90例患者設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)工作模式；2014年1月～2015年3月入住我科的114例患者設(shè)為觀察組，實施醫(yī)護(hù)一體化工作模式。比較兩組患者糞水性皮炎發(fā)生率及醫(yī)護(hù)人員滿意度。結(jié)果：觀察組患者糞水性皮炎發(fā)生情況低于對照組(P<0.05)，實施醫(yī)護(hù)一體化工作模式的醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯高于實施傳統(tǒng)工作模式(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化工作模式在ICU失禁患者中應(yīng)用降低了糞水性皮炎的發(fā)生率，提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度，是一種有效、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)方法。

關(guān)鍵詞醫(yī)護(hù)一體化；ICU；大便失禁；糞水性皮炎

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.017

醫(yī)護(hù)一體化工作模式是醫(yī)師與護(hù)士之間的一種可靠合作過程，醫(yī)護(hù)雙方均能認(rèn)可并接受各自行為與責(zé)任范圍，達(dá)成共同實現(xiàn)的目標(biāo)，同時醫(yī)護(hù)之間有合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、互相協(xié)作、補(bǔ)充和促進(jìn)，并非單純的醫(yī)護(hù)一起工作。糞水性皮炎是由糞水經(jīng)常刺激皮膚而引起的不同程度皮膚糜爛。危重癥患者常因腸內(nèi)營養(yǎng)不當(dāng)、廣譜抗生素應(yīng)用、機(jī)械通氣、大量使用胃腸動力藥等因素引起嚴(yán)重腹瀉，加之病情危重、抵抗力差、皮膚高危而極易引發(fā)糞水性皮炎的發(fā)生，這不僅影響到患者舒適度及疾病的康復(fù)，也增加了住院費(fèi)用及臨床護(hù)理工作量。已有研究表明[1]，醫(yī)護(hù)一體化工作模式能有效提高醫(yī)護(hù)工作效率和質(zhì)量。筆者總結(jié)了我科2014年1月以來采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式后改善ICU失禁患者護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)滿意度方面的顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者一般資料研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：入ICU后大便失禁并伴腹瀉>24 h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 72 h內(nèi)轉(zhuǎn)出或死亡的患者。將2013年1～12月入住我科的90例患者設(shè)為對照組，其中男49例，女41例；年齡21～86歲；重癥胰腺炎37例，脊髓損傷8例，大面積腦梗死11例，重癥肌無力危象4例，腦出血5例，重癥肺炎16例，顱內(nèi)感染9例。將2014年1月～2015年3月入住我科的114例患者設(shè)為觀察組，其中男63例，女51例；年齡19～95歲；重癥胰腺炎51例，脊髓損傷17例，多器官功能衰竭15例，重癥肌無力危象5例，腦出血8例，重癥肺炎18例。兩組患者在性別、年齡、病情方面經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2醫(yī)護(hù)人員一般資料我院重癥醫(yī)學(xué)一科床位33張，醫(yī)護(hù)人員共52名，男12名，女40名。年齡22～62歲。研究生18名，本科20名，大專14名。高級職稱5名，中級職稱6名，初級職稱41名。醫(yī)師12名，其中科主任1名；護(hù)士40名，其中護(hù)士長1名。

1.2方法

1.2.1對照組實施傳統(tǒng)工作模式，隨時清理溢出的大便,清潔肛周皮膚后外涂賽膚潤、麻油、造口護(hù)膚粉等方法進(jìn)行護(hù)理。1.2.2觀察組實施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，具體實施方法如下：

1.2.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化專項管理小組2014年1月我科成立醫(yī)護(hù)一體化失禁與腹瀉專項管理小組，由1名主任醫(yī)師任醫(yī)師組長和1名主管護(hù)師任護(hù)理組長，3名骨干醫(yī)師和9名骨干護(hù)士為管理小組成員。由該小組制定小組工作目標(biāo)與工作計劃、內(nèi)容，對失禁與腹瀉進(jìn)行專項管理。

1.2.2.2工作日參與醫(yī)護(hù)一體化查房，及時分析失禁和腹瀉原因，動態(tài)調(diào)整治療方案每天上午8:30醫(yī)師組長及護(hù)理組長共同查房，在查房期間醫(yī)師分析患者最新的疾病與治療進(jìn)展，護(hù)士將具體情況如大便次數(shù)、量、性狀、顏色、當(dāng)下的處理以及導(dǎo)致該患者失禁和腹瀉可能的原因報告給醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)護(hù)士提供的信息及患者的病情調(diào)整治療方案，如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑種類、更改抗生素及完善相關(guān)檢查，白天通過責(zé)任護(hù)士及時有效執(zhí)行，在白班下班前統(tǒng)一由護(hù)理組長將改善后動態(tài)情況反饋給醫(yī)師組長。

1.2.2.3醫(yī)護(hù)一體化培訓(xùn)，商議改進(jìn)措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項管理小組利用科務(wù)會、晨會等多種場合組織科室醫(yī)護(hù)人員一起培訓(xùn)學(xué)習(xí)，包括重癥失禁患者腹瀉原因分析、不同腸內(nèi)營養(yǎng)劑使用與注意事項的介紹、抗生素臨床使用規(guī)范等，逐漸形成統(tǒng)一規(guī)范的模式，醫(yī)療護(hù)理組長不定期抽查各自實施情況，并進(jìn)行相互監(jiān)督檢查。每月底組織小組成員召開反饋會議，并將疑難、典型病例進(jìn)行分析與反思，為下一步改進(jìn)方案的實施提供意見。

1.2.2.4醫(yī)護(hù)合作制定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程患者發(fā)生腹瀉→報告醫(yī)師(大便詳細(xì)情況及可能腹瀉的因素)→調(diào)整醫(yī)囑并實施→護(hù)士采用常規(guī)方法肛周護(hù)理(如涂抹麻油、燒傷濕潤膏、及時清潔等措施)→如24 h腹瀉仍無改善，肛周貼自制一次性大便引流裝置，如無滑脫每3 d更換1次，同時醫(yī)護(hù)組長分析討論未改善原因，繼續(xù)調(diào)整醫(yī)療與護(hù)理方案直至腹瀉改善→責(zé)任護(hù)士按照糞水性皮炎評價標(biāo)準(zhǔn)每日對肛周皮膚進(jìn)行評估與記錄，直至轉(zhuǎn)出ICU。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察大便失禁患者糞水性皮炎的發(fā)生情況。糞水性皮炎評價標(biāo)準(zhǔn)：肛周皮膚潮濕、發(fā)紅、有瘙癢為Ⅰ度；肛周皮膚破潰、有滲液為Ⅱ度；肛周皮膚破潰深達(dá)肌層或破潰蔓延至骶尾部、會陰及腹股溝等，或原有壓瘡加重為Ⅲ度。(2)采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷，了解醫(yī)護(hù)人員對實施醫(yī)護(hù)一體化工作模式與傳統(tǒng)工作模式的滿意度，分別發(fā)放問卷52份，分別收回有效問卷52份，收回有效率100%。問卷內(nèi)容包含工作態(tài)度、醫(yī)護(hù)溝通、突發(fā)情況的應(yīng)急應(yīng)變能力、解決問題的效率等方面，分為滿意和不滿意2項。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.00進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2或配對χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者糞水性皮炎發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者糞水性皮炎發(fā)生情況比較　例(%)

注：對照組有19例發(fā)生糞水性皮炎，其中Ⅰ度12例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例；觀察組有6例發(fā)生糞水性皮炎，其中Ⅰ度5例，Ⅱ度1例

2.2科室醫(yī)護(hù)人員對兩種工作模式的滿意度比較(表2)

表2　科室醫(yī)護(hù)人員對兩種工作模式的滿意度比較　名(%)

3討論

3.1實施有效干預(yù)措施能降低患者糞水性皮炎的發(fā)生率(1)有研究表明[2]，國內(nèi)ICU護(hù)士大多缺乏失禁性皮炎相關(guān)知識，系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育不足，本研究在具體實施方面加強(qiáng)了相關(guān)知識的培訓(xùn)力度，成立了專門的管理小組，使糞水性皮炎的發(fā)生有效降低至5.26%。(2)詢證的防控指引對危重患者失禁性皮炎的預(yù)防控制可以起到較好的臨床指導(dǎo)作用[3]。重癥患者病情危重，大多存在神志障礙，大便失禁，機(jī)體普遍營養(yǎng)狀況差，皮膚脆弱。腸內(nèi)營養(yǎng)的不恰當(dāng)使用加劇了糞水性皮炎的發(fā)生，同時也會成為發(fā)生壓瘡的高危因素。通過醫(yī)護(hù)一體化工作模式的開展，醫(yī)師增加了對患者細(xì)節(jié)情況的互動與討論，醫(yī)護(hù)共同遵循詢證指引，再調(diào)整用藥，從根源上早期阻斷了糞水性皮炎發(fā)生的可能。

3.2醫(yī)護(hù)一體化工作模式提高了醫(yī)護(hù)滿意度(1)醫(yī)護(hù)一體化模式一切以患者為中心，醫(yī)護(hù)全方位深度合作，取得了更好的工作成效，也提高了醫(yī)護(hù)人員的滿意度，本研究和其他醫(yī)院調(diào)查研究結(jié)果相似[4]。同時，醫(yī)護(hù)人員滿意度與患者滿意度、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及專業(yè)的發(fā)展密切相關(guān)。(2)醫(yī)護(hù)一體化同時使醫(yī)護(hù)患三方受益[5]。①對醫(yī)師而言。病情變化與治療效果得到及時反饋，有利于正確制訂診療方案，并根據(jù)病情變化及時準(zhǔn)確更改治療措施。②對護(hù)士而言。更加熟悉所管患者的情況，主動去了解病情和及時與醫(yī)師溝通，被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，同時調(diào)動了護(hù)士的積極性，增強(qiáng)了責(zé)任心，更加樂于主動學(xué)習(xí)，相關(guān)專業(yè)知識及專業(yè)技能都得到提高，使各種臨床護(hù)理缺陷及不良事件發(fā)生率降低。③對患者而言。避免了不必要的痛苦，降低了住院費(fèi)用和住院時間，提高了滿意度，是最大的受益者。

3.3護(hù)理團(tuán)隊在醫(yī)護(hù)一體化工作模式中得以不斷成長與專業(yè)化[6]通過開展醫(yī)護(hù)一體化查房、死亡討論、疑難病例討論、各種學(xué)術(shù)活動、科研及培訓(xùn)，護(hù)士的專業(yè)知識得到不斷的積累與升華，日趨專業(yè)化。同時在醫(yī)師的影響下，臨床護(hù)理的過程也更加積極主動，愿意主動思考問題，而非盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，逐漸樹立了科研意識及掌握了科研方法，取得了滿意的臨床效果。

4結(jié)論

良好的醫(yī)護(hù)合作能給患者帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。失禁所致糞水性皮炎是危重患者較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，更是影響康復(fù)進(jìn)程和患者生活質(zhì)量的重要因素，已成為醫(yī)療、護(hù)理亟需解決的問題。醫(yī)護(hù)一體化工作模式降低了糞水性皮炎的發(fā)生率，提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度，是一種有效、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)方法。

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(本文編輯白晶晶)

Care integration mode incontinence practical effects in ICU patients

GAN Xiao-qing,SHI Ze-ya,ZHANG Xiao-feng et al(Hunan Provincial People′s Hospital,Changsha410005)

DAI Qun(The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou510000)

AbstractObjective:To investigate the effect of the health care practice integration mode incontinent patients in the ICU. Methods: From January 2013 to March 2015 total 204 patients in our department fecal incontinence with diarrhea over 24h, 90 patients in our department from January to December 2013 admitted to the control group used the traditional work mode; 114 patients in our department from January 2014 to March 2015 admitted to the observation group, used the implementation of health care integration mode. Manure dermatitis were compared incidence and health care satisfaction. Results: Observation group patients with fecal dermatitis incidence was lower than the control group (P<0.05).Observation group patients with fecal dermatitis incidence was lower than the control group, the implementation of medical work pattern of the integration of medical and nursing staff satisfaction was significantly higher than the traditional working mode (P<0.05). Conclusion: The integration mode in ICU care incontinent patients reduced the incidence of manure application dermatitis, increased medical staff satisfaction is an effective, continuous improvement of the quality of care of the scientific method.

Key wordsMedical integration; ICU;Encopresis;Fecal dermatitis

(收稿日期：2015-05-17)

甘曉慶:女，本科，主管護(hù)師