產后出血的臨床分析及救治策略

●馬艷麗

產后出血的臨床分析及救治策略

●馬艷麗

目的：探討產后出血發生的原因、危險因素及救治策略。方法：回顧性分析2009年6月～2012年1月的106例產后出血病例的臨床資料。結果：產后出血主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血障礙4個方面。相關影響因素有分娩次數、分娩方式及妊娠合并癥等。結論：產后出血是多原因、多危險因素所致，加強孕前宣教及孕期管理，掌握剖宮產的指征及時機，提高醫務人員助產技術及加強產時、產程及產后的監護，可減少產后出血的發生，對降低產后出血率及孕產婦病死率有重要作用。

產后出血；病因；影響因素；救治策略

產后出血是分娩常見的嚴重并發癥之一，是我國孕產婦死亡的首要原因[1]，因此積極防治產后出血對于降低孕產婦死亡率具有重要的意義。本研究回顧性分析2009年6月～2012年1月住院分娩的106例產后出血患者的臨床資料，探討產后出血的相關因素及救治策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2012年1月我院婦產科住院分娩產婦共4387例。按產后出血的診斷標準[2]，產后出血患者共計106例，發生率為2.42%。無死亡病例。年齡19～43歲，平均（27.2±2.4）歲；初產婦74例（69.81%），經產婦32例（30.19%）。

1.2 診斷標準

胎兒娩出后24h內陰道出血量超過500mL為產后出血。

1.3 觀察指標

產后出血原因、妊娠合并癥及并發癥、孕產史、分娩方式等。

1.4 測量方法

出血量采用稱重法。在會陰切開或軟產道裂傷發生后,立即用結扎、紗布壓迫等方法止血,直至會陰傷口縫合完畢,將所用紗布稱重后減去紗布自重(3g/塊),所得重量為會陰切開或軟產道裂傷的出血量。當胎兒娩出、羊水流盡后,在產婦臀下置一次性防水紙墊一塊(重35g)至胎盤娩出后稱重,增加的重量為第三產程出血量。胎盤娩出后,在產婦臀下立即調換上述一次性防水紙墊一塊,至產后2小時,加上縫合會陰傷口時陰道內填塞的紗布墊一塊(重約15g)稱重,增加的重量為產后2小時子宮出血量。以上三者之和為產后總出血量。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計數資料組間比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血的原因

資料顯示：宮縮乏力性出血79例（74.53%），居首位。其次為胎盤因素15例（14.15%），軟產道撕傷9例（8.49%），凝血功能障礙3例（2.83%）。見表1。

表1 產后出血原因的構成

2.2 分娩方式與產后出血的關系

剖宮產產后出血24例，發生率為3.65%；產道分娩產后出血82例，發生率為2.20%；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分娩方式與產后出血的關系

注：兩組比較χ2=4.98，P=0.0312。

2.3 分娩次數與產后出血的關系

初產婦產后出血發生率為2.02%（74例/3659例），經產婦為4.40%（32 例/728例），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3

表3 分娩次數與產后出血的關系

3 討論

產后出血是我國孕產婦死亡的主要原因之一，發病率占分娩總數的2%～3%，本組發生率約為2.42%。產后出血是多因素、多危險因素綜合影響所致，易引起失血性休克及嚴重感染。因此，重視產前保健、正確處理產程和加強產后護理，能夠有效減少產后出血的發生。產后出血的治療原則是針對出血原因迅速止血、補充血容量、糾正休克、防治感染。產后出血的原因可分為宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等4類。

3.1 產后出血的原因及救治策略

3.1.1 宮縮乏力

宮縮乏力性出血約占產后出血的70%～80%，占首位。常見原因主要有初產婦精神過度緊張，臨產后睡眠、休息不足，分娩過程使用鎮靜劑、麻醉劑過多等，以致子宮收縮功能紊亂；異常胎產式、多胎妊娠、巨大兒等，均可致產程延長，產婦易出現疲勞、衰竭；產婦子宮肌纖維發育不良、子宮過度膨脹，如羊水過多等；除此以外，產婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，亦影響子宮平滑肌的收縮功能。本資料顯示宮縮乏力所致產后出血占74.53%，與報道基本一致。針對宮縮乏力性產后出血，應強調進行正確的產前宣教，對孕婦予以疏導恐懼心理及焦慮心理；定期進行產前檢查，篩查高危因素；臨產后嚴密觀察產程進展，注意孕婦的營養、休息；若剖宮產術中出血，應常規按摩子宮，酌情使用宮縮劑，效果不佳可依次采用紗布填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法、B-Lynch縫合止血法、子宮和盆腔血管結扎法以及子宮切除術止血。

3.1.2 胎盤因素

胎盤因素引起的產后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留、胎盤發育不良等。本資料顯示胎盤因素占14.15%。多次引產、流產史導致子宮內膜不同程度損傷以及剖宮產對子宮肌壁的損傷，再次妊娠易發生胎盤粘連、胎盤植入等；產后宮縮藥物使用不當，助產技術不當，也會導致胎盤殘留，引起產后出血。因此，應做好育齡婦女的計劃生育宣傳工作，加強健康教育及避孕指導，減少不必要的流產、引產；刮宮術后應預防性應用抗生素，以減少子宮內膜炎癥的發生。另一方面，注意正確處理第三產程，仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，同時還要檢查胎盤胎兒面有無血管斷裂，如有斷裂應注意是否有副胎盤殘留。

3.1.3 軟產道裂傷

主要包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會陰裂傷，可因子宮收縮力過強、產程進展過快、巨大兒，保護會陰不當，助產手術操作不當致軟產道裂傷。本資料顯示軟產道裂傷占8.49%。對于剖宮產及急產后胎兒先娩出而胎盤未娩出者的大量出血，應首先考慮是否存在軟產道裂傷。胎兒胎盤娩出后，應常規檢查軟產道，一旦確診，應按解剖層次逐層縫合而徹底止血。必要時可開放靜脈通路及適當輸血，以防發生低血容量性休克。要提高助產技術及急救水平，在分娩過程中注意加強保護會陰，提高會陰縫合技術。

3.1.4 凝血功能障礙

本資料顯示凝血功能障礙占2.83%。妊娠合并血液病(如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等)、重癥肝炎，產科并發癥如妊高征、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起凝血障礙。孕前應積極治療原發病后再妊娠，妊娠早期應盡早行人工流產術，妊娠中、晚期嚴密監護，積極治療原發疾病，分娩期提前開通靜脈通道。若發生產后出血，應在針對病因治療的同時改善凝血機制，補充相應凝血物質，改善微循環，保證組織器官的血液灌注和氧供。

3.2 影響產后出血的相關因素

分娩方式及分娩次數是影響產后出血的重要因素。對比產道分娩，剖宮產本身即存在產后出血的高危因素，如巨大兒、妊高癥、精神緊張、產程延長、術中使用鎮靜劑、麻醉劑等。本研究顯示剖宮產產后出血發生率約為3.65%，明顯高于產道分娩產后出血。因此，在臨床工作中應嚴格掌握剖宮產指征及手術時機，控制剖宮產率，同時提高手術質量，有效預防產后出血。另一方面，研究顯示胎次越多，流產次數越多，再次妊娠時發生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤殘留的幾率越高，發生產后出血的幾率大大增加。本研究顯示初產婦產后出血發生率較經產婦稍低，主要考慮子宮內膜損傷程度可能與孕產次存在一定的相關性。因此為降低產后出血的發生率，應加強婚前宣教，盡量減少引產、人工流產的次數，以減少子宮內膜的損傷及炎癥的發生。

產后出血是多因素、多危險因素相關的疾病，應加強計劃生育宣教，提高助產及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴格掌握剖宮產的指征和時機，做好產前、產時及產后的監護，及時發現并盡早實施綜合、有效的醫學干預，動態處理病情的變化進程，盡可能地降低產后出血及其合并癥的發生率，降低孕產婦病死率，提高育齡婦女的生活質量。

（作者單位：甘肅省臨夏州廣河縣疾病預防控制中心）

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：205.

[2]金秀花.產后出血相關因素及干預措施[J].中國婦產保健，2006，21(10)：1344-1346.

[3]宋澍.孕產婦產后出血臨床分析[J].當代醫學，2011，17(7)：51-53.