公立醫院特許經營的三道坎

王震

能否盈利、如何收費、服務怎么保證，都是當下需要解決的現實難題。

特許經營，為社會資本辦醫打開了又一扇窗戶。

近日，北京市衛計委發布了《北京市公立醫院特許經營管理指南（試行）》（簡稱《指南》），意在通過公私合作、特許經營的方式，進一步規范北京市公立醫院與社會資本特許經營合作行為，促進公立醫院改革和社會辦醫發展。

北京是率先在全國提出公立醫院“特許經營”的城市。2014年，北京市政府發布《關于促進健康服務業發展的實施意見》，首次提出公立醫療機構“特許經營”概念，實操層面上，已有安貞醫院、友誼醫院的探索。

但是，作為新生業態，公立醫院特許經營仍處于“摸著石頭過河”的階段，而在當前我國公立醫院改革未取得實質性進展的情況下，要實現特許經營的政策目標，還存在幾大問題和疑慮亟待關注和解決。

醫療機構能否營利

醫療機構是營利性的還是非營利性的，直接決定著特許經營費是否應該收取，決定著公立醫院特許經營是否“名正言順”。

從法律意義上說，非營利機構有兩個主要特征：一是資本投入不允許分紅，即投資人投入到非營利機構的資本不允許有資本回報;二是投資人對所投入的資本沒有處置權。通俗地講，投入到非營利性機構的投資視同捐贈。

我國的公立醫院都是非營利性機構，作為投資人的政府不允許從非營利性機構中獲得資本回報。這是傳統上將公立醫院視為“事業”而不是“產業”的理論依據。

公立醫院的收入主要用于兩個方面：一個是彌補當期各類成本性支出，第二個是積累用于未來發展。這也是公立醫院的收入稱之為“補償”的原因。也就是說，公立醫院的收入都應當對應某種成本性支出。

對于這個問題，《指南》提出受許人交給公立醫院的特許經營費用應該繞過公立醫院上繳財政，由財政統一管理和使用。

而若從非營利性機構的性質而言，財政作為投資人對非營利性機構的投資也不允許有資本回報。

從此前安貞醫院的做法來看，財政收回這部分收入后，直接返回給公立醫院使用，以此來規避非營利性機構不允許有資本回報的問題。若如此，則實質上仍然是非營利性機構的獲利行為，不過是拐了一個不必要的彎而已。

再從受許人的角度，現在的規定是以非營利性機構為主進行特許經營。如果是嚴格意義上的非營利性機構，那么其與公立醫院的性質是一樣的，醫院的收入除彌補必要的成本支出外，不允許有資本的回報。若如此，交給特許人的品牌使用費如何計算？

推動社會辦醫是打破公立醫院壟斷的一個重要措施對于解決看病難、看病貴有積極推動作用。

如果不從法律上解決對公立醫院和特許經營機構的性質定位，很可能導致的后果就是公立醫院通過特許經營的殼變相獲取不當回報。當然，從增加醫療服務供給的角度，特許經營擴大了公立醫院優質服務的供給量，能夠在一定程度上滿足群眾需求。但是，從“名正言順”的角度，還需要從推進公立醫院改革以及相關法律法規上來對此提出相應的措施。

特許經營費交多少

特許經營機構的性質定位解決的是應不應該收取特許經營費的問題。接下來的另一個問題是，即使在法律法規層面上公立醫院機構允許收取特許經營費，也面臨著特許經營費的估價問題，其中最核心的是品牌價值。

品牌價值的最合理估值，從理論上講應該來自供需均衡;而均衡價格形成的前提是要有充分地競爭。從這個角度，形成有序競爭的醫療服務供給格局，一個主要的目標就是提供一套可以操作的定價機制。

但是，當前我國公立醫療機構的行政性的壟斷地位使得根本無法形成一個均衡的估價標準，從而也就缺乏一套各方認可的公立醫院的品牌價值標準體系。

在缺乏估價標準的情況下，公立醫院的特許經營費如何收取就是一個大問題。當然，從社會辦醫的資本投入的機會成本計算，仍然可以有一個大致的估價范圍;但這個估價范圍缺乏供方競爭基礎，過于寬泛，為特許經營費的確定留下了非常大的自由裁量權，從而為各種灰色交易、腐敗行為和國有資產流失提供了便利。

醫療服務質量咋保障

由于我國公立醫院實質性的行政壟斷格局，當前對醫療服務質量的控制主要依靠監管。而在對公立醫院的監管中，最受詬病的就是由于公立醫院管辦不分導致的“自己人監管自己人”的問題。當前體制下，公立醫院隸屬于衛生行政部門，公立醫院的院長與衛生行政部門的官員可以隨時調換。

之所以要推進社會辦醫的發展，一個重要的目的就是形成多元辦醫格局，通過形成有序競爭格局來約束公立醫院的醫療行為。社會辦醫與衛生行政部門沒有隸屬關系，更有可能實現中立、客觀的監管。

但是，特許經營條件下，本來是社會辦醫的機構也因為特許經營與作為特許人的公立醫院發生利益關聯。在這樣的情況下，作為受許人的社會辦醫機構既沒有公立醫院嚴格的行政管制，也在很大程度上規避行政監管部門對其他社會辦醫機構的嚴格監管。

與此同時，由于特許經營與公立醫院的利益關聯，客觀上不可避免的帶有公立醫院的行政壟斷力量，從而擺脫市場競爭壓力。而在需要上交特許經營費的財務壓力下，特許經營機構又有很強的動機降低服務質量。這種情況很容易形成當前飽受詬病的公立醫院科室承包帶來的亂象。

醫改的重頭戲是公立醫院的改革。但是從新醫改以來，公立醫院改革并未取得實質性進展。公立醫院在行政壟斷的保護下不斷擴張，不僅通過各種等計劃的行政管制聚集了優質的醫療資源，而且也虹吸大量的患者擁擠到大醫院。這是當前醫改要著力解決的問題，也是推動分級診療的現實原因。

推動社會辦醫是打破公立醫院壟斷的一個重要措施。但是，社會辦醫的發展卻舉步維艱。其中很重要的就是公立醫院已經形成的壟斷地位，以及背后僵化的人事制度。

通過特許經營來稀釋公立醫院的壟斷優勢是推動公立醫院改革以及推動整個醫改深入的一個比較好的路徑。

從當前面臨的形勢看，要實現公立醫院特許經營的政策目標，當務之急是繼續推動管辦分開，實現公立醫院去行政化，使之成為真正的社會化的非營利性機構，與衛生行政部門脫離隸屬關系。

其次，還需要各方面改革的配套，特別是需要從政策框架上理順營利、非營利機構的相關關系，理順公立醫院與行政部門的關系，以及理順公立機構與非公立機構之間的關系。