宮頸癌前病變該怎么辦

小雪（化名）今年26 歲，還沒有結婚生孩子，平日無不良嗜好，不吸煙、不飲酒，只是工作繁忙，沒什么時間運動。1 個月前，她計劃接種人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗，特地到當地醫院做了宮頸癌篩查（包括HPV 和細胞學檢查），沒想到這一查竟查出了問題：HPV16 呈陽性，且TCT 檢查（即液基薄層細胞檢測）結果顯示低級別鱗狀上皮內病變。

TCT 檢查作為一種篩查方式，其結果可能受到多種因素的影響，存在一定的局限性。為了進一步明確診斷，小雪接受了陰道鏡檢查及宮頸活檢。病理報告顯示，存在宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL-CIN2 級），不過宮頸管搔刮未見病變。當地醫院建議小雪考慮進行宮頸環形電切術或光動力治療。

小雪在社交平臺上看了許多別人分享的經驗，陷入了選擇的迷茫，最終來到復旦大學附屬婦產科醫院尋求幫助。

醫生告訴小雪，其實癌變是漫長的演變過程，從高危型HPV 感染到自然進展為子宮頸癌，常需要數十年時間。宮頸癌前病變，包括子宮頸高級別鱗狀上皮內病變和原位腺癌。高級別鱗狀上皮內病變包括宮頸鱗狀上皮內瘤變（CIN）2級和3 級。宮頸上皮內瘤變的自然轉歸有三種可能：病變消退、持續和進展。其中，CIN3 進展為癌的風險相對更大。但是，接受常規治療的女性，30 年內宮頸或陰道穹隆患癌的風險非常低。

經過陰道鏡評估，我們明確了小雪的宮頸病變范圍局限于一個象限且完全可見，說明其病變范圍小、位置明確，于是告訴她有四種方案可供選擇：第一種是切除性治療（宮頸錐切術）；第二種是激光消融治療；第三種是光動力治療；第四種是隨訪觀察。小雪感到很欣喜，但仍然對各種方案的利弊存在疑問。

接下來，我們就為大家詳細講解這四種治療方案，幫助小雪做出更適合的決定。首先，我們需要了解一下宮頸。

宮頸是位于子宮下端、連接陰道的細長管狀結構，長2.5～3 厘米。如果把子宮比作寶瓶，那么宮頸就形似寶瓶的瓶頸，是女性生殖系統中不可或缺的重要組成部分。它不僅是精子進入子宮的必經之路，參與受精過程，還在妊娠期間發揮著至關重要的作用。

懷孕后，宮頸會逐漸變軟、變長，形成一個堅實的屏障，緊緊封閉宮頸內口，保護胎兒在子宮內安全發育，直至分娩時才逐漸擴張，為胎兒順利降生“開路”。此外，宮頸還分泌黏液，這種黏液在月經周期中呈現不同的狀態。在排卵期，黏液變得稀薄，有助于精子通過；非排卵期，黏液則變得黏稠，且富含溶菌酶、抗白細胞蛋白酶，可以抵御外來病原體入侵子宮。

那么，當發現宮頸癌前病變，該如何選擇治療方案。

宮頸錐切術

宮頸錐切術，顧名思義，就是錐形切除部分宮頸組織。宮頸錐切術不僅可以切除病變組織，顯著降低高級別鱗狀上皮內病變進展為浸潤性宮頸癌的風險，還能通過切除的組織進行病理學檢查，明確病變的范圍和性質，有助于避免陰道鏡活檢漏診的早期浸潤癌。

根據使用的器械不同，主要分為宮頸冷刀錐切術（CKC）和宮頸環形電切術（LEEP）。

宮頸冷刀錐切術是傳統的錐切方式，是使用手術刀進行切除。優點是切緣清晰，有利于病理檢查。其缺點也較為明顯，需要住院及麻醉下進行，手術時間較長，術中和術后出血較多，感染風險相對較高，創面縫合止血可能導致宮頸瘢痕形成、宮頸狹窄、宮頸機能下降等，且花費相對較高。

宮頸環形電切術則是利用高頻電切環進行切除，切除的同時有電凝止血的作用，具有操作簡便、手術時間短（通常只需5～10 分鐘）、不需要住院、出血較少等優點。近年來，隨著醫學實踐的積累，宮頸環形電切術的效果被認為與宮頸冷刀錐切術相當，在病變的清除和復發方面無顯著性差異。

宮頸錐切的長度是影響手術效果和術后生育的重要因素。一般情況下，錐切的長度會根據病變的范圍和嚴重程度來決定。對于宮頸癌前病變，錐切的長度通常在1～2 厘米。如果病變范圍較大或懷疑有浸潤癌，錐切的長度可能會適當增加。然而，錐切的長度并非越深越好，過深切除可能會增加術中出血和術后并發癥的風險，如宮頸狹窄、粘連、宮頸機能不全等。

宮頸錐切術后可再生，再生過程在宮頸環形電切術后6 個月完成，此時宮頸長度可達到術前的90% 以上。宮頸的修復需要一定的時間，宮頸錐切術對宮頸病變患者術后妊娠的能力和陰道分娩成功率無明顯影響。

宮頸錐切術后妊娠應加強監護，通過超聲監測子宮頸管長度。若妊娠中期發生子宮頸機能不全，應及時保胎，必要時行子宮頸環扎術。雖然子宮頸環扎會增加額外的手術風險，但總體而言，仍是一項安全有效的選擇。

激光消融治療

常見的消融治療方法有冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療具有操作簡便、無須麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復快等優勢。其缺點是無法獲取組織學標本（激光治療會使組織汽化），不能進行病理學評估。當病變覆蓋超過75% 的子宮頸外表面時，宮頸環形電切術后存在更重病變的風險，此時不建議消融治療。

采用此方案需嚴格把握以下條件：鱗柱交界區和病灶完全可見；宮頸管內無病理學證實的高級別上皮內病變；全部病變在可治療范圍內。

光動力治療

光動力治療的原理是將光敏劑涂抹在宮頸上，病變細胞會優先吸收這些光敏劑。當特定波長的光照射病變部位時，光敏劑被激活，產生活性氧，從而殺傷病變細胞。其優勢在于創傷小、恢復快、對妊娠及分娩的影響小，但是費用比較高，不能提供組織標本做進一步病理診斷。

如果CIN2 患者的鱗柱交界區和病變范圍完全可見，光動力治療可作為一種有效的治療選擇，其緩解率達90% 以上，尤其適合對生育有顧慮的患者。

隨訪觀察

像小雪這樣未生育過的女性，往往會擔心宮頸錐切術對生育的影響。事實上，臨床研究也證實了宮頸錐切術可能導致早產或胎膜早破等產科并發癥。考慮到CIN2疾病進展率低，臨床診療指南推薦≥25 歲有生育愿望的CIN2 女性可采取觀察方案（如果是CIN3，則推薦治療），但前提是鱗柱交界區完全可見、宮頸管取樣無病變。鱗柱交界區是宮頸表面鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮交界的區域，是容易發生宮頸病變的區域。

研究發現，在CIN2 女性中，50% 會在2 年內自然消退，少部分會持續存在，更少一部分會進展；在＜30 歲年輕女性中，CIN2 的自然消退率相對更高，而病變持續率和進展率相對更低。

在本文案例中，小雪未生育，CIN2 病變范圍小，且宮頸管內無病變，因此可以隨訪觀察。如果隨訪過程中CIN2持續2年，建議進行治療。