腫瘤患者產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性分析

翟　麗，李文聰，郭鳳麗，楊　麗

(昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院檢驗科，云南昆明 650118)

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·論著·

腫瘤患者產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性分析

翟麗，李文聰，郭鳳麗，楊麗△

(昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院檢驗科，云南昆明 650118)

摘要:目的分析該院2013年分離的產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌的臨床分布、標本類型及對常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法回顧性分析375株產ESBLs的大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性，用紙片擴散法表型確證試驗檢測ESBLs。結果科室分布以婦科最多,占42.67%，其次為泌尿外科(14.67%)；標本類型中尿液為最多(55.2%)，其次為穿刺液(15.47%)和分泌物(14.67%)；耐藥分析發現產ESBLs的大腸埃希菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢噻肟的耐藥率均為100.00%，對復方磺胺甲噁唑的耐藥率為78.10%，而對亞胺培南為0.00%，阿米卡星為4.30%，磷霉素為10.10%。該院產ESBLs的大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南的耐藥率分別為17.10%和66.70%。結論產ESBLs大腸埃希菌的耐藥情況已經非常嚴重，臨床應根據藥敏結果合理應用抗菌藥物，并加強對產ESBLs大腸埃希菌感染率和耐藥性的監測。

關鍵詞:大腸埃希菌；超廣譜β-內酰胺酶；臨床分布；耐藥性

產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)是大腸埃希菌最主要的耐藥機制之一。腫瘤患者因接受手術、反復放療、化療、放置導尿管等，機體抵抗力下降，反復入院且住院周期長，易發生感染。患者長期使用抗菌藥物和院內交叉感染等因素導致細菌耐藥率明顯增高。為了解腫瘤患者產ESBLs的大腸埃希菌的感染情況以及對常用抗菌藥物的耐藥性，筆者對本院2013年分離自腫瘤患者的375株產ESBLs大腸埃希菌進行了統計分析，現報道如下。

1材料與方法

1.1菌株來源標本來自本院2013年腫瘤患者的中段尿液標本，各種分泌物，穿刺液、痰液、引流液及血液。共分離出產ESBLs的大腸埃希菌375株。統計的菌株數不包含同一患者同一部位重復檢出的同一細菌。

1.2方法

1.2.1培養基及細菌鑒定血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、藥敏試驗M-H平板購自鄭州安圖綠科上網工程有限公司。細菌鑒定采用常規法和法國生物梅里埃API鑒定系統。

1.2.2藥敏試驗藥敏試驗采用K-B法，根據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)相關文件判斷結果。采用的亞胺培南為英國Oxoid公司產品，其他藥敏紙片均購自北京天壇藥物生物技術公司。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922由衛生部臨檢中心提供。

1.2.3ESBLs的篩選采用雙紙片協同試驗(表型確證試驗)，即頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸，頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸中任何一對的抑菌環直徑之差不小于5 mm為產ESBLs菌株。

1.3統計學處理采用WHONET軟件對藥敏試驗所得的數據進行統計分析。

2結果

2.1產ESBLs大腸埃希菌科室分布臨床分離得到的375株產ESBLs大腸埃希菌的科室分布見表1。

表1　　產ESBLs大腸埃希菌科室分布[n(%)]

-：該項無數據。

2.2產ESBLs大腸埃希菌的標本來源類型分布375株產ESBLs大腸埃希菌的標本來源見表2。

表2　　產ESBLs大腸埃希菌標本來源分布

2.3產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率見表3。

表3　　產ESBLs大腸埃希的耐藥情況

2.4患者入院治療及侵入性操作情況患者的入院次數，放、化療及侵入性操作情況見表4。

表4　　產ESBLs大腸埃希菌醫院感染者入院治療及

3討論

大腸埃希菌是人腸道的正常菌群之一,也是醫院感染和社區感染的常見病原菌。當機體抵抗力下降,微生態環境變遷或細菌寄生部位發生改變時,可引起人體各部位感染。隨著抗菌藥物的大量應用，特別是無指征用藥，不恰當地選擇備用抗菌藥，過度治療及頻繁換藥，導致耐藥率越來越高，耐藥程度越來越嚴重[1]。產ESBLs是大腸埃希菌最主要的耐藥機制之一,ESBLs大部分由質粒介導，包括TEM型及SHV型衍生的β-內酰胺酶、PER型酶、頭孢噻肟(CTX)型酶及K1、TOHO-1、MEN-1、VEB-1等類型的酶。它可以水解青霉素類、頭孢菌素類、單環β-內酰胺酶類等廣譜β-內酰胺酶類抗菌藥物，從而導致產ESBLs株對這些抗菌藥物耐藥。

本研究顯示2013年從本院腫瘤患者臨床標本共培養、分離得到產ESBLs大腸埃希菌375例，科室分布以婦科最多(42.67%)，其次為泌尿外科(14.67%)。這與其他綜合醫院不同，綜合醫院多以下呼吸道感染多見，科室分布中以呼吸科居多[2]。這可能與婦科患者患腫瘤的解剖位置及術后放置尿管有關。大腸埃希菌屬腸道正常菌群，腸道正常菌群在通常條件下保持著生態平衡,但癌細胞浸潤、出血、手術、放療和化療、放置尿管等會損害、破壞腸道的黏膜屏障，導致腸道抵抗力降低。腸道正常菌群移位人體臨近組織或器官并大量繁殖而導致內源性感染。據高雪娟等[3]報道，腫瘤患者隨住院次數增加感染概率增加，腫瘤患者長期反復入院，住院周期長也易引起院內交叉感染。本次分析顯示375例患者中有210例患者住院次數等于或大于2次。

本院產ESBLs大腸埃希菌標本類型以來源于尿液的居多，為55.2%，其次為穿刺液(15.47%)和分泌物(14.67%)。其他綜合醫院則以下呼吸道標本居多，尿液標本次之。原因之一為本院培養標本多來自外科科室，而外科科室在進行手術后多需要放置尿管，長期放置導尿管，加之腫瘤患者免疫力低下易引起泌尿道感染。本研究發現375例患者中接受了導尿管放置的占46.93%；另外一個原因是本院產ESBLs大腸埃希菌分布以婦科患者居多，而婦科患者由于所患腫瘤的解剖位置、手術、反復放療及化療等原因易引起泌尿道感染[4]。

本院產ESBLs大腸埃希菌對各類抗菌藥物的耐藥率不同，但整體上耐藥率呈上升趨勢，耐藥情況已相當嚴重，必須引起臨床、檢驗科及醫藥相關部門的高度重視。從表3可看出，產ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢噻肟的耐藥率均為100.00%，這可能與本國是CTX型酶的高發區有關[5-6]，而氨芐西林耐藥率為100.00%可能與β-內酰胺酶TEM-2的存在有關[7]。與文獻[8]相比除哌拉西林高于綜合醫院外，其余5種藥物耐藥率與報道一致。本研究中，產ESBLs大腸埃希菌對慶大霉素的耐藥率為60.00%,對復方磺胺甲噁唑的耐藥率高達78.10%，對喹諾酮類藥物為67.20%。原因分析：(1)ESBLs是由質粒介導的能賦予細菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的一類酶，可在菌株間廣泛轉移和傳播，并有較廣的水解底物譜，而且產ESBLs菌往往同時攜帶其他抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類的耐藥基因[9-10]，而造成多重耐藥。氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈交叉耐藥，這提示臨床在抗感染治療時要區別對待，防止耐藥率和多重耐藥的進一步上升。(2)對喹諾酮類耐藥率高的原因還與尿路感染經常使用該藥有關，氟喹諾酮類是近年來廣泛應用于臨床的抗菌藥物，由于誘導耐藥長期使用導致耐藥率高。產ESBLs大腸埃希菌對含酶抑制劑哌拉西林/他唑吧坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為17.10%和20.00%，均明顯高于其他綜合醫院[2，11]，縱向比較也明顯高于本院2005～2010年的耐藥率[12]，由此可見耐藥率上升非常快。該院產ESBLs的大腸埃希菌對氨曲南(66.70%)的耐藥率也遠高于其他綜合醫院(15.49%)[11]。對哌拉西林/他唑巴坦、磷霉素的耐藥率明顯高于該院尿路感染大腸埃希菌的耐藥率[12]。

近年來，由于β-內酰胺酶抑制劑或鈍化劑的應用，使部分β-內酰胺酶對抑制劑和鈍化劑也產生了相應的耐藥性，因此β-內酰胺酶抑制劑耐受型(IRT)酶對β-內酰胺類抗菌藥物與酶抑制劑的聯合用藥也表現出耐藥性[8]。從分析中可看出，耐藥率較低的抗菌藥物僅有磷霉素(10.10%)，阿米卡星(4.30%)和亞胺培南(0.00%)。但對碳青霉烯類抗菌藥物，為防止耐藥性的產生應慎用。阿米卡星為氨基糖苷類抗菌藥物，有一定的耳毒性和腎毒性，臨床很少使用。磷霉素可用于經驗治療,但最好根據藥敏試驗結果選擇敏感藥物進行目標性治療。

總之，本院產ESBLs大腸埃希菌對各類抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，耐藥情況已相當嚴重。控制院內交叉感染及規范臨床合理使用抗菌藥物勢在必行。臨床應限制超廣譜抗菌藥物的經驗性使用，要根據患者病情的嚴重程度及微生物檢驗結果來合理選擇不同類別的抗菌藥物，同時應注意改善衛生條件，定期監測細菌的耐藥情況，有效地控制產ESBLs菌株的感染和流行，從而延長抗菌藥物的使用時間。

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Distribution and drug resistance of Escherichia coli producing extended-spectrum β lactamases in cancer patient

ZhaiLi,LiWencong,GuoFengli,YangLi△

(DepartmentofClinicalLaboratory,theThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/TumorHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650118,China)

Abstract:ObjectiveTo study the distribution,specimen types and characteristics of antibiotic resistance of Escherichia coli producing extended-spectrum β lactamases(ESBLs) of the hospital in 2013 and to guide clinical drug use.MethodsAnalyzed the distribution and antibiotic resistance for the 375 strains of ESBLs-producing E.coli，and ESBLs was detected by disk diffusion phenotypic confirmatory test.ResultsThe major distribution department was gynecology department which accounted for 42.67%,followed by uropoiesis surgical department which accounted for 14.67%;the major specimen type was urine(55.2%),followed by puncture fluid(15.47%)and excretion(14.67%).For the 375 isolates of ESBLs-producing E.coli,the resistance rates to cefazolin,cefuroxime,cefoperazone and cefotaxime were 100.00%，to SMZco was 78.10%,while the resistance rate to imipenem was 0.00%,and to amikacin and fosfomycin were 4.30% and 10.10% respectvely,the resistance rates to piperacillin/tazobactam and aztreonam were 17.10% and 66.70% respectvely.ConclusionESBLs producing Escherichia coli have severe multidrug resistance.Antibiotics should be chosen and used rationally in accordance with results of drug susceptibility testing,meanwhile the monitoring of ESBLs′ infection rate and drug resistance should be strengthened.

Key words:Escherichia coli;extended-spectrum β lactamases;clinical distribution；drug resistance

(收稿日期：2016-01-11)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.015

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)08-1052-03

作者簡介：翟麗，女，檢驗技師，主要從事臨床免疫與微生物學檢驗的研究。△通訊作者，E-mail:zlyyjyk@sina.com。