護理電子病歷臨床應用問題分析

朱寅華 姚衛青

摘 要：在全球電子信息化快速發展的新形勢下，電子病歷已經廣泛應用于大中型醫院，電子病歷在給醫院管理及患者就醫帶來方便的同時，由于電子病歷在臨床應用方面的一些不到位之處，導致護理電子病歷臨床應用還存在一些不容忽視的問題，需要引起醫院的高度重視。本文對護理電子病歷臨床應用問題進行了系統的分析，在此基礎上分析了護理電子病歷臨床應用方面存在的一些不容忽視的問題，最后就如何加強護理電子病歷臨床應用提出了一些有針對性的解決對策，旨在為護理電子病歷臨床應用取得更好的成效提供一些參考。

關鍵詞：護理工作；電子病歷；臨床應用

護理電子病歷在臨床方面的廣泛應用，進一步提升了護理工作的效率和工作質量。盡管從總體上來看，護理電子病歷在臨床應用方面具有很多優勢，但當前一些醫院在護理電子病歷臨床應用方面仍然存在諸多不足之處，甚至出現了一些不容忽視的問題。這就需要醫院要高度重視護理電子病歷臨床應用的改革和創新，特別是要從當前我國大力實施“互聯網+”戰略的新形勢和新任務出發，按照“問題導向”的原則，著眼于破解當前護理電子病歷臨床應用方面存在的諸多問題和不足，加強護理電子病歷臨床應用的實踐和探索。

一、護理電子病歷的優勢分析

護理電子病歷作為一種信息化的護理病歷管理模式，由于電子化、信息化和網絡化的廣泛應用，使護理電子病歷具有自身的優勢。護理電子病歷能極大的提高病歷的書寫速度，這樣不僅能夠減輕護理工作人員的工作量，同時也能夠進一步提高工作效率，比如從體溫的錄入來看，護理工作人員通過電子病歷的程序化設計，十分輕松的就可以錄入數據；護理電子病歷能夠極大的方便護理文件書寫，能夠十分方便、快捷的對患者期間的相關護理服務進行有效的記錄，這就使得護理記錄的準確性得到了提高；由于護理電子病歷具有電子化、信息化以及網絡化的特點，這就使得護理電子病歷具有很強的開放性，能夠通過信息平臺的共享，使有關科室和人員及時了解患者的情況，對于更好的開展醫療工作具有重要的價值。

二、護理電子病歷臨床應用存在的問題

通過深入分析，當前護理電子病歷臨床應用主要有以下幾個方面問題。

一是護理電子病歷缺乏準確性。對于護理電子病歷來說，盡管具有一定的方便性和快捷性，但護理電子病歷只有錄入準確無誤，才能使其更加準確。但由于一些護理人員個人能力素質以及技術水平的制約，在使用護理電子病歷的過程中，不僅需要錄入漢字，還需要錄入字母，更需要錄入數字，因而一些護理人員會出現一些失誤，特別是一些護理人員責任意識不強，因而導致護理電子病歷在錄入的過程中不夠準確，比如將“褥瘡”輸入成了“縟瘡”等等，都會使整個護理電子病歷的準確性受到影響。

二是護理電子病歷缺乏連貫性。由于護理電子病歷屬于程序管理，因而必須使其具有很強的連續性，否則護理電子病歷臨床應用會受到影響。部分護理人員不能遵循連貫 性原則，對于需要修改的數字、藥物名稱、藥物使用方法未做修改就打印出來，這同樣會使護理電子病歷臨床應用受到影響。還有就是護理電子病歷在記錄方面同樣缺乏連續性，中班、夜班護理人員由于缺乏有效的溝通與銜接，因而護理電子病歷在記錄方面同樣缺乏連貫性。

三是護理電子病歷缺乏真實性。護理電子病歷在臨床應用的過程中，其真實性至關重要，這也是在出現醫療糾結時的重要證據。但從當前一些護理人員的情況來看，一些護理人員缺乏責任意識特別是法律意識，導致護理電子病歷的真實性受到極大的影響。比如幾名護理人員共用一個護理電子病歷賬號，一些醫護人員便可以隨意篡改電子病歷記錄，必然導致護理電子病歷真實性受到極大的影響。

三、加強護理電子病歷臨床應用的對策

通過對護理電子病歷臨床應用情況進行深入的分析，仍然有很多問題需要解決。但這些問題都是發展中的問題，對于護理電子病歷臨床應用方面的問題來說，應當進行有效的改進和完善，重點要在以下幾個方面下功夫。

一是提升護理電子病歷的準確性。對于護理電子病因在臨床方面的應用，最為重要的就是要確保護理電子病歷的準確性，這是全面、深入應用護理電子病歷的重要基礎。對此，醫院要加大對護理人員的教育和培訓，著力提升他們的技術水平，使其在錄入護理信息的過程中，能夠達到準確無誤。護理人員也要牢固樹立責任意識，要將提高自身的電子病歷錄入能力作為重要的工作內容之一，平時要多練習，在工作的過程中還要更加細心，只有這樣，才能確保護理電子病歷的準確性，進而為更好的開展臨床應用奠定基礎。

二是強化護理電子病歷的連貫性。要想使護理電子病歷在臨床應用過程中更具有連貫性，最為重要的就是要進一步健全和完善電子病歷臨床應用制度，要將護理電子病歷的錄入、使用、銜接等通過制度固定下來，并且要嚴格按照制度執行，這樣能夠確保護理電子病歷的連貫性。比如要建立中班、夜班護理人員交接制度，在交接的過程中要對護理電子病歷進行核對，在此基礎上雙方要進行簽字。

三是確保護理電子病歷的真實性。真實性是確保護理電子病歷臨床應用有效性的重要基礎。在這方面，醫院要加強對護理人員職業素質以及思想道德方面的教育和引導，要著力提高廣大護理人員的法律意識，確保護理電子病歷的真實性。要高度重視在護理電子病歷的監督和檢查，要建立抽查制度，對于發現的問題，要及時進行整改。要將電子病歷真實性與護理人員績效進行掛勾，出現問題的要降低績效工資，對于嚴格按照要求執行的要提高績效工資。

綜上所述，護理電子病歷在臨床應用的過程中已經十分廣泛，且越來越被醫院重視，并且極大的提高了護理工作的質量和效率。但護理電子病歷在臨床應用方面仍然存在一些問題，主要是護理電子病歷缺乏準確性、連貫性和真實性，這已經成為制約護理電子病歷臨床應用的重要因素，需要引起高度重視。醫院在護理電子病歷臨床應用方面，要進行有效的改革和創新，重點是要在提升護理電子病歷的準確性、強化護理電子病歷的連貫性、確保護理電子病歷的真實性等方面取得新的突破，只有這樣，才能使護理電子病歷的作用得到更有效的發揮。

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