不可忽視糖尿病急性并發(fā)癥

朱惠

在一個炎熱的夏天，救護車呼嘯著把一名突發(fā)昏迷的“小胖墩”送進了醫(yī)院的搶救室。已經(jīng)六神無主的父母正語無倫次地向醫(yī)生介紹病情：“我兒子今年18歲，平時身體很結實的，從來沒得過什么大病，就一個禮拜前有點發(fā)燒咳嗽……他老是覺得沒力氣還嘴巴干，雖然一個勁兒喝汽水、吃西瓜，可還是覺得不解渴……對了，他這幾天好像小便特別多，老是不停地上廁所……今天早上起床后，他就覺得沒什么胃口，早飯也沒吃，還有點惡心想吐，接著氣越來越急，后來就昏過去了……醫(yī)生啊，快救救我兒子吧！”

簡單安慰幾句后，醫(yī)護人員立刻展開了有條不紊的檢查。測血壓、心率，查患者體征、心電圖……當護士將病人的指血吸入血糖試紙后，血糖儀明白無誤顯示結果為“HI”，這意味著患者的血糖已經(jīng)超過了儀器所能檢測的上限，即大于33.3毫摩爾/升。隨后的一系列檢查證實，患者是由于急性呼吸道感染以及大量進食西瓜、汽水等高糖食品，引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒而導致了昏迷。當患者父母聽到這個診斷后，簡直不敢相信自己的耳朵：“醫(yī)生啊，會不會搞錯啦！糖尿病不都是中老年才有的嗎？糖尿病不是要消瘦的嗎？你看我兒子這么小又這么胖，怎么會是糖尿病啊！”

隨著科普宣傳力度的不斷加大，越來越多的人對糖尿病有所了解，認識到糖尿病可導致患者發(fā)生心腦血管疾病、失明、肢體壞疽、尿毒癥等各種慢性并發(fā)發(fā)癥，是嚴重威脅人們生命和健康的流行疾病之一。然而，不少患者可能和本文開始的那對父母一樣，對于糖尿病的急性并發(fā)癥卻知之甚少。

比較常見的糖尿病急性并發(fā)癥，主要有糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征和糖尿病乳酸性酸中毒。除了乳酸性酸中毒的發(fā)生大多與使用雙胍類降糖藥物有關外，其他急性并發(fā)癥可發(fā)生于糖尿病的任何時期，甚至是在糖尿病明確診斷之前。糖尿病急性并發(fā)癥雖然發(fā)生率比較低，但一旦出現(xiàn)，不僅嚴重威脅患者的生命，而且在某些時候可能是糖尿病患者的首發(fā)癥狀。因此，如何正確識別、處理和預防糖尿病急性并發(fā)癥顯得尤為重要。

糖尿病酮癥酸中毒

前面案例里“小胖墩”所患的急性并發(fā)癥，是由于胰島素不足和升糖激素分泌過多而導致的嚴重代謝紊亂。由于胰島素作用不足，機體無法通過氧化葡萄糖來提供能量，轉而經(jīng)由脂肪的不完全氧化來供能。前者導致患者血糖異常升高，后者由于產(chǎn)生大量酮體，可導致患者的血、尿酮體明顯升高以及代謝性酸中毒的發(fā)生。

誘發(fā)因素 酮癥酸中毒的發(fā)生是有規(guī)律可循的。1型糖尿病患者由于胰島素的絕對缺乏，可有自發(fā)性酮癥酸中毒的傾向；2型糖尿病患者在某些誘因作用下亦可發(fā)生酮癥酸中毒，常見誘因包括急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸道疾病、腦卒中、心肌梗死、手術、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、精神刺激等。

臨床表現(xiàn) 伴隨血糖升高導致的滲透性利尿，患者大都會出現(xiàn)多尿、口渴多飲及乏力癥狀加重，可伴有食欲減退、惡心嘔吐以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁、頭痛、嗜睡等。隨著病情的發(fā)展，患者脫水不斷加重，臨床上可出現(xiàn)尿量減少、眼球下陷、皮膚黏膜干燥、脈搏細數(shù)、血壓下降、四肢厥冷等嚴重失水癥狀。由于代謝性酸中毒對呼吸系統(tǒng)的刺激，患者可出現(xiàn)深而快的呼吸（Kussmaul呼吸），甚至在呼氣中可聞到爛蘋果的氣味（丙酮氣味）。如未及時診治，晚期可導致患者昏迷、各種反射消失，直至死亡。實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)，患者血糖明顯升高，一般在16.7～33.3毫摩爾/升；尿酮體陽性，血酮體大于3.0毫摩爾/升；可伴有或不伴有代謝酸中毒（不伴有者成為糖尿病酮癥）；治療前血鉀水平可升高、正常或降低；血尿素氮和肌酐輕至中度升高。

防治措施 糖尿病酮癥酸中毒一旦明確診斷后，首要的治療是充分補液以及糾正失水，恢復血容量。一般采用小劑量胰島素靜脈滴注的方法逐步降低血糖，糾正電解質紊亂和酸中毒。同時應積極去除各種誘發(fā)因素并改善休克、腎衰竭等可能的并發(fā)癥。

患者平時應加強對糖尿病相關知識的學習，生活規(guī)律，避免暴飲暴食，按時用藥，定期檢測血糖，保持良好的血糖控制，積極預防、及時治療感染等可能導致酮癥酸中毒的誘發(fā)因素。對于脫水、酸中毒、休克、昏迷的患者，無論既往是否有明確的糖尿病史，都應想到并排除酮癥酸中毒的可能。

高血糖高滲綜合征

高血糖高滲綜合征是由于胰島素作用不足、液體攝入減少，導致患者血糖升高及脫水引發(fā)的癥候群。多見于60歲以上的老年患者，約1/3既往無明確的糖尿病史。由于老年患者渴感中樞敏感性下降、主動飲水欲望低以及腎功能不全，常導致嚴重脫水和高滲狀態(tài)。雖然該疾病發(fā)生率較酮癥酸中毒低，但死亡率更高，嚴重威脅著老年糖尿病患者的生命和健康。

誘發(fā)因素 常見的誘因包括感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、透析治療、攝入大量含糖飲料、水分攝入不足以及某些藥物（如激素、免疫抑制劑、利尿劑、氯丙嗪）等。

臨床表現(xiàn) 起病多隱匿，從發(fā)病到出現(xiàn)典型臨床癥狀一般為1～2周。起病初期，患者多表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、乏力等糖尿病癥狀的加重，可伴有惡心嘔吐、食欲減退、反應遲鈍等。典型癥狀包括嚴重脫水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，輕者淡漠、嗜睡，出現(xiàn)幻覺或定向力障礙，重者出現(xiàn)抽搐、偏盲、肢體癱瘓乃至昏迷死亡。實驗室檢查中，患者血糖往往比酮癥酸中毒者更高，可達到33.3～66.6毫摩爾/升。血鈉及血漿滲透壓亦明顯升高，前者多大于155毫摩爾/升，而后者通常大于350 毫滲摩爾/千克（mOSm/kgH2O）。血尿素氮和肌酐中度升高。與酮癥酸中毒不同，患者的血尿酮體一般正常或輕度升高。

防治措施 高血糖高滲綜合征的治療原則與糖尿病酮癥酸中毒基本相同，但其死亡率是后者的10倍以上。因此，嚴格控制血糖水平，積極治療感染等相關疾病，及時補充水分，加強對老年患者的觀察以防止其發(fā)生，尤為重要。由于部分患者發(fā)病時可無明確的糖尿病史，故對于臨床上伴有嚴重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的老年患者，應及早排除高血糖高滲綜合征的可能。

糖尿病乳酸性酸中毒

正常情況下，人體內的糖代謝以有氧氧化為主，其終產(chǎn)物為二氧化碳和水。當體內缺氧時，糖代謝轉為以無氧酵解為主，于是產(chǎn)生大量乳酸；或者由于肝臟病變對乳酸清除減少，導致乳酸大量堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。

誘發(fā)因素 主要發(fā)生于伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病或肝腎功能不全的糖尿病患者。服用雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍是其最常見的誘因。

臨床表現(xiàn) 患者大多在服用雙胍類藥物后出現(xiàn)疲乏無力、胃納減退、惡心嘔吐等癥狀，可因酸中毒對呼吸中樞的刺激而出現(xiàn)深大呼吸（但不伴有酮味），進而可出現(xiàn)嗜睡、昏迷。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)患者代謝性酸中毒明顯，血乳酸水平升高，但血尿酮體正常。

防治措施 雖然乳酸性酸中毒的發(fā)生率很低，但其死亡率高，一旦確診應立即予以積極搶救。治療措施包括去除誘因（停用雙胍類藥物）、積極治療原發(fā)疾病、補堿及其他對癥處理。乳酸性酸中毒的預防重于治療。糖尿病患者在選用雙胍類藥物時，應嚴格掌握適應癥，對伴有肝、腎功能不全或各種原因導致的慢性缺氧患者，以及全身情況差的老年患者，忌用雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍。