糖尿病腎病：早發現、早治療

任惠珠

糖尿病是由不同病因和發病機制引起的體內胰島素絕對或相對不足、胰島素作用障礙，導致糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂，并以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。隨著生活水平的提高、生活模式的改變及社會老齡化進程的加速，近30年來我國糖尿病患病率顯著增加，目前成人糖尿病患病率已達9.7%，患病人數居世界各國首位。糖尿病的危害主要表現在諸多并發癥上，其中發生較多的糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發癥之一，占糖尿病患者的20%～40%，是終末期腎病的主要原因，常見于病史10年以上的糖尿病患者。糖尿病腎病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，對于2型糖尿病患者，其嚴重性僅次于心、腦血管病。其典型改變是微循環障礙和微血管基底膜增厚，長期高血糖是微血管病變發生的中心環節。

糖尿病腎病診斷

糖尿病腎病的臨床診斷可以參考以下標準：①5～10年糖尿病病史；②臨床有蛋白尿、高血壓、腎功能受損等特征性表現；③同時合并糖尿病視網膜病變；④除外其他腎損害。

確診糖尿病腎病時必須除外其他腎臟疾病。如有以下情況，應考慮非糖尿病腎病：患者的糖尿病病程較短，單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿，短期內腎功能迅速惡化，不伴視網膜病變，突然出現水腫和大量蛋白尿而腎功能正常，顯著腎小管功能減退，合并明顯的異常管型，等。

糖尿病腎病分期

1型糖尿病所致腎損害按照Mogensen分期分為5期，2型糖尿病導致的腎損害也參考該分期。

Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球高濾過，見于糖尿病初期。

Ⅱ期：休息時尿白蛋白正常，運動或應激后升高。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，又稱早期糖尿病腎病期，以持續的蛋白尿為標志，但量相對較少，24小時尿蛋白定量0.5克以下。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，出現持續性蛋白尿，尿蛋白排出超過0.5克，并伴有高血壓，腎小球濾過功能下降，此期即使經嚴格治療也不可逆轉。

Ⅴ期：腎衰竭期，血肌酐升高，血壓升高。

Ⅰ期和Ⅱ期的診斷主要依賴病理診斷，缺乏有效的臨床診斷方法，所以臨床實際工作最早只能診斷糖尿病腎病Ⅲ期，Ⅳ期和Ⅴ期即使經嚴格治療也不可逆轉。

糖尿病腎病的治療

改變生活方式 合理控制體重、踐行糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。每餐攝入的熱量和食鹽不可過多，否則會加重腎臟損害。

優質限蛋白飲食 糖尿病腎病患者宜食優質蛋白，即動物性蛋白，如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋，盡量減少植物蛋白質，如豆腐及豆制品等攝入。臨床糖尿病腎病患者應實施低蛋白飲食，必要時補充復方α-酮酸制劑。

控制血糖 腎功能不全的患者優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥；嚴重腎功能不全者應采用胰島素治療，且宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。

控制血壓 大于18歲的男性和非妊娠女性患者，血壓應控制在140/80毫米汞柱以下，降壓藥物首選腎素-血管緊張素系統抑制劑（ACEI/ARB類藥物）；血壓控制不佳者以此類藥物為基礎，聯合使用其他類降壓藥，如常與利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB類藥物）合用。由于ACEI/ARB類藥物可能導致短期腎小球濾過率下降，在開始應用這些藥物的1～2周應監測血肌酐和血鉀濃度，特別是年齡偏大及合并嚴重動脈粥樣硬化的患者，以血肌酐增加不超過20%～30%為宜，如升高明顯，應考慮減量或停藥；若無變化，以后可酌情延長監測的間隔時間。血肌酐每升大于265微摩爾，即每分升大于3毫克時，盡量不要選用ACEI或ARB類降壓藥。透析患者可選用任何一種降壓藥，包括CCB、 受體阻滯劑、ACEI或ARB、利尿劑和 受體阻滯劑；可一種或多種降壓藥聯合應用，但應用α受體阻滯劑時應警惕體位性低血壓。

糾正血脂紊亂 將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標，首選他汀類調脂藥。如果甘油三脂水平每升超過11.0毫摩爾，可先在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三脂的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發生急性胰腺炎的風險。

控制尿蛋白 較大劑量的ACEI/ARB類藥物是目前公認的降低尿蛋白藥物，自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），無論有無高血壓，都應首選ACEI/ARB類藥物減少尿蛋白。其他常用的降尿蛋白藥物包括胰激肽原酶、前列地爾等擴血管及改善微循環的藥物，可口服或靜脈注射。部分患者可選用雷公藤多苷，需要注意服用雷公藤多苷前、后1～2周必須檢查肝功能和血常規，若有明顯的肝功能異常和/或白細胞下降，停用該藥。

透析治療和移植 當腎小球濾過率每分鐘低于15～20毫升或血肌酐水平每升超過442微摩爾，即每分升超過5毫克時，應積極準備透析治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯合移植手術。

糖尿病腎病的篩查及預防

腎功能的逐漸減退和發生心血管疾病的風險顯著相關，微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，都應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。一般認為患了糖尿病，腎臟損害也就開始了，因此，在確診糖尿病后每年均應做腎臟病變的篩查，以便早期發現、早期干預糖尿病腎病。

最基本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白，這種方法有助于發現明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病。所有成年糖尿病患者，不論尿白蛋白排泄程度如何，每年需檢測血肌酐，并計算腎小球濾過率，評價腎臟情況。

檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法，是測定晨尿或隨機尿中白蛋白與肌酐比值（ACR），如結果異常，則應在3個月內重復檢測以明確診斷。如3次檢測結果中有2次升高，并排除感染等其他因素，則可診斷為微量白蛋白尿。應當注意，由于24小時內運動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓等，均可使尿白蛋白排泄升高，故在留尿時需要排除這些干擾因素。

確診糖尿病腎病前必須排除其他腎臟疾病，必要時做腎穿刺病理檢查以明確診斷。

腎臟血流動力學異常是糖尿病腎病早期的重要特點，表現為高灌注（腎血漿流量過高）狀態，可促進病情進展。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展。