預防心腦血管病藥物對胃腸道的損傷

賈樹才

氯吡格雷和小劑量的阿司匹林，具有很好的抗血小板作用，能顯著減少各類缺血事件的發生，并能有效預防心絞痛、心肌梗塞、腦卒中和暫時性腦缺血，目前被廣泛應用于“三高”人群和心腦血管疾病患者。但氯吡格雷和阿司匹林容易損傷胃腸道，引發胃腸潰瘍。如何防止這兩種預防心腦血管疾病的藥物對胃腸道的損傷，是一個值得關注的問題。

阿司匹林對胃腸道的損傷及預防

阿司匹林引起的潰瘍往往是無痛性潰瘍

一般胃腸道潰瘍大多有典型癥狀，即突出表現為有規律的上腹疼痛；而阿司匹林引起的潰瘍往往是無痛性潰瘍，多數可無任何癥狀，常因發生出血或穿孔等并發癥或因其他疾病就醫時才被發現。之所以是無痛性潰瘍，是因為阿司匹林本身就是鎮痛藥，有鎮痛作用，即使有潰瘍性疼痛也不易察覺。在這里特別提醒讀者朋友，由于阿司匹林相關性潰瘍的特殊性，容易漏診和誤診，更要提高警惕。特別是潰瘍并發消化道出血或穿孔，可以危及生命，必須立即到醫院就診。

小劑量阿司匹林也可以造成潰瘍

小劑量阿司匹林有預防心腦血管疾病的作用，用量一般僅為每日75～100毫克。因其具有明顯抑制血小板聚集的功效，且價格低廉，很多高血糖、高血脂、高血壓患者都在長期服小劑量阿司匹林。然而大量臨床實踐證明，長期服用，即使是小劑量，也可能導致胃腸道潰瘍和消化道出血。有調查發現，長期每日服75～100毫克阿司匹林的老年人群顯示，內（胃）鏡下消化道潰瘍的發生率為5%～15%，消化道出血的風險比普通人群增加2倍。

腸溶阿司匹林緩釋片同樣會引起潰瘍

阿司匹林有腸溶和非腸溶兩種劑型。口服非腸溶阿司匹林，會直接刺激胃黏膜，引起上腹不適，惡心、嘔吐等癥狀。大量研究顯示，短期使用阿司匹林引起的潰瘍，非腸溶型的比腸溶型的多，所以使用阿司匹林，建議選擇腸溶型而且是緩釋片，以避開對胃黏膜的直接刺激。但長期服用小劑量的腸溶阿司匹林緩釋片，同樣會導致胃腸道潰瘍，研究發現，長期使用阿司匹林者，使用腸溶型與非腸溶型、普通片與緩釋片引起潰瘍的概率無明顯差別。這是因為阿司匹林對胃黏膜的直接刺激是導致潰瘍的次要原因，而更主要的原因是阿司匹林是通過減少前列腺素的生成來發揮抗血小板作用的，而前列腺素是胃黏膜的保護因子，前列腺素減少容易導致胃腸道潰瘍。

阿司匹林相關性潰瘍的預防

許多危險因素可增加阿司匹林相關性潰瘍的發生，這些危險因素包括幽門螺桿菌感染、有潰瘍史、年齡大于70歲、聯合使用類固醇激素等。在使用阿司匹林之前，應做危險因素的評估，對于有危險因素的患者，應采取必要的防范措施，預防阿司匹林相關性潰瘍。

胃腸道潰瘍的元兇是胃酸，第一位的病因是幽門螺桿菌感染，第二位的就是阿司匹林。幽門螺桿菌感染和阿司匹林都是導致胃腸道潰瘍的獨立危險因子，且有協同作用，如果兩者結合，可使潰瘍和出血的風險加倍。因此，在使用阿司匹林之前，應該檢測幽門螺桿菌，陽性者要進行根除幽門螺桿菌的治療，特別是需要長期使用阿司匹林的患者。

有潰瘍史或潰瘍出血史者，使用阿司匹林有潰瘍復發和出血的風險，最好聯合使用質子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等），可有效預防潰瘍復發。

70歲以上的老年人，即使沒有潰瘍史，如果使用阿司匹林，也應該聯合使用質子泵抑制劑進行預防。阿司匹林所致胃腸道損傷與年齡相關，老年患者是高危人群。使用小劑量阿司匹林導致潰瘍穿孔的發生率，小于等于65歲者為1.1%，大于65歲者為10.7%。

因病必須使用類固醇激素的患者，不宜使用阿司匹林。

氯吡格雷對胃腸道的損傷及預防

氯吡格雷也會損傷胃腸道

氯吡格雷作為新型噻吩并吡啶類藥物，能顯著減少各類缺血事件的發生。目前，氯吡格雷被廣泛應用于急性冠脈綜合征及行冠狀動脈介入手術治療的患者。

氯吡格雷的副作用是損傷胃腸道。研究發現，臨床應用氯吡格雷，常引起胃灼熱等消化系統不適癥狀甚至是消化道出血。氯吡格雷相關的胃腸道并發癥已引起了國內外臨床醫師的共同關注。但氯吡格雷損傷胃腸道的機制與阿司匹林不同，可能不是胃十二指腸潰瘍的直接原因，但可以通過一系列機制抑制胃糜爛和小潰瘍的愈合，在酸存在的情況下可能會導致一些較輕的無臨床癥狀的胃黏膜損害延遲愈合，甚至加重成為有臨床癥狀的潰瘍和出血。

氯吡格雷損傷胃腸道的預防

如果說聯合使用質子泵抑制劑可有效預防阿司匹林相關性潰瘍，又不影響阿司匹林的療效，那么，是否可以使用質子泵抑制劑來對抗氯吡格雷損傷胃腸道的副作用呢？這需要權衡利弊，結合患者的年齡、既往消化道潰瘍史、出血史以及幽門螺桿菌感染情況綜合判斷，總之要慎重。近年來，使用質子泵抑制劑預防氯吡格雷相關性胃腸道損傷而發生心血管事件甚至死亡的，屢有報道。

使用氯吡格雷，要注意警惕是否出現胃腸道癥狀，注意觀察大便的顏色，監測血常規、大便潛血。如果一旦出現胃腸道癥狀，盡管輕微，或血、便化驗異常，都必須及時做胃鏡或其他相關檢查，盡早確診、治療。

有試驗證明，氯吡格雷在減少心血管疾病方面的療效略優于阿司匹林，但在腦血管疾病方面，兩者療效基本相同。還有試驗證明，與氯吡格雷單獨用藥相比，氯吡格雷與阿司匹林合用在減少缺血性事件方面，療效無明顯差異，但損傷胃腸道的副作用增加，而且危及生命的出血風險增加。也有報告指出，阿司匹林和氯吡格雷并用比單獨使用阿司匹林引起胃腸道損傷的風險更大，嚴重上消化道出血的危險增加7.8倍。因此，應該盡量減少聯合使用氯吡格雷與阿司匹林的時間，對于有明確聯合用藥指征的患者，譬如植入冠狀動脈支架者，聯合用藥可明顯降低支架血栓形成的發生率和主要心血管事件的發生率；但從預防對胃腸道損傷的角度看，需要植入冠脈支架的患者，還是應盡量選擇裸金屬支架，降低血栓形成的風險，以減少雙重抗血小板治療的時間。

對于阿司匹林引起的胃腸道出血，不推薦使用氯吡格雷代替阿司匹林。氯吡格雷的胃腸道出血危險不比阿司匹林低，阿司匹林引起出血后換用氯吡格雷是否安全尚不清楚。

小結

氯吡格雷與阿司匹林都是非常好的藥物，盡管它們有導致胃腸道損傷甚至是胃腸道潰瘍等副作用，但只是發生在少數患者身上，而且大多發生于長期使用的患者，我們絕不能因噎廢食，因為有副作用而不用此類藥物。本文之所以介紹這兩種藥物的副作用，目的就是為了更好、更廣泛地使用它們，只要做到規范合理使用，就可揚長避短，既發揮最好的療效，又避免副作用出現。