腰椎間盤突出癥的診治及康復

畢桂娟

因腰椎間盤突出刺激或壓迫脊神經或脊髓而引起腰臀腿痛麻、困脹等癥狀的疾病，即為腰椎間盤突出癥，約占門診腰腿痛的15%，易發于20～40歲，其中下腰段突出最常見，約占98%。

臨床常把腰椎間盤突出分為腰椎間盤膨出（bulging disc）、腰椎間盤突出（protruded disc）、腰椎間盤脫出（prolapsed disc）。椎間盤膨出指突出物常有薄的外層纖維環包裹，后縱韌帶通常未穿破，膨入椎管內最大距離不超過3毫米；椎間盤突出指突出物從纖維管裂口突入椎管；椎間盤脫出指突出物穿破纖維環外層，脫離椎間盤本體。椎間盤突出不一定都產生癥狀，而椎間盤膨出不一定都不引起癥狀。當椎管處于狹窄的臨界狀態時，膨出的椎間盤也可引起癥狀。

腰椎間盤突出癥狀多種多樣，包括所有種類的腰痛癥狀，下肢放射痛或（及）感覺障礙，病久者常出現肌肉無力和萎縮。腰痛主要是椎體周圍的無菌性炎癥刺激了椎體周圍神經所致。輕者久坐后才產生癥狀，重者痛不可忍，臥床不起，稍動就痛，翻身也極為困難。臥床休息后腰痛癥狀逐漸減輕或消失，但有的病人數日或數周后出現下肢癥狀，如小腿和足部麻木不適；一側的下肢疼痛并伴有麻困癥狀；下肢的困脹癥狀；或一側下肢癥狀，不久出現另一側癥狀。

上部腰椎間盤突出癥多表現為股前側的股神經痛癥狀，下部腰椎間盤突出癥多表現為股后側的坐骨神經痛癥狀。下肢癥狀常與走、站有關。有的病人久站、遠行后才出現癥狀，有的病人表現為持續性痛麻，走、站后癥狀增重。癥狀重者影響行走活動，嚴重者下肢癱瘓。下肢的感覺障礙，最早出現的是觸覺改變，接著是痛覺的改變。初期敏感，久之感覺遲鈍或消失。

90%以上的腰椎間盤突出癥病人都顯示有輕重不等的功能性脊柱側彎，多數病人固定在一個方向，大多數病人都有特殊的強迫體位表現，如病人生理前弓消失，腰椎凸向患側（軀干向健側彎），痛側骨盆傾斜（患側骨盆高，健側骨盆低）。這是為了減少神經根受壓和緊張，減輕疼痛所致，對腰椎間盤突出癥的診斷有一定幫助。腰椎間盤突出癥的這種代償狀態，主要可使同側椎間孔增大，以減輕神經根的受壓狀態。

腰椎間盤突出癥患者壓痛點檢查對病變定位有一定意義。小腿肚壓痛，提示S1病變存在；脛骨前側間隙壓痛，提示L5病變；股四頭肌壓痛，提示L4神經根受累。髂后上棘和髂嵴的后內緣，骶髂關節上方為L5棘突旁部位，在此處有放射性壓痛，提示L5神經根病變存在。

約60%的病人通過綜合性非手術治療就可獲得癥狀消失或明顯減輕。急性期需臥床休息，平臥時比站立時椎間盤內壓力可減少50%～60%。一般需臥床休息3周。休息的形式從仰臥完全不動，直至避免前屈動作和對腰椎的前屈傷力。最起碼的要求是：多躺、少走、忌坐。消炎止痛劑、鎮靜劑、脫水劑、激素、營養神經藥物、中頻或神經肌肉綜合治療儀、腰硬膜外腔注射療法及科學合理的功能鍛煉等。

若上述非手術治療3～6個月無效者，需考慮手術。腰椎間盤突出癥的確切手術指征包括：

1.椎間盤突出癥診斷明確，系統正規非手術治療3～6個月無效。

2.非手術治療有效，但療效不持久，反復發作且癥狀嚴重，不能走、站，影響生活質量。

3.馬尾神經損傷的膀胱功能障礙以及進行性肌萎縮。

4.有截癱癥狀者。

5.急性突發性腰椎間盤突出癥（常為外傷），疼痛劇烈無法緩解并持續加重。

6.合并有其他病理情況如脊柱滑脫、腰椎峽部不連等。

腰椎間盤突出癥的非手術康復訓練方法主要包括腰背肌肉鍛煉、腹肌鍛煉、核心穩定肌群訓練。

腰背肌鍛煉 先自軀干的上部和四肢開始，漸達腰部。持之以恒，循序漸進。每天3次，每次5～10個動作。可適當增減，避免過度疲勞。

開始鍛煉可在醫生指導下進行。病人仰臥位，醫生一手托住患者雙足根部抬起病人的雙下肢，膝關節維持屈曲位，然后醫生緩緩地將患者雙膝部推向肩部。屈曲膝關節的程度達到患者感覺不適為度。結尾時可令患者盡量屈曲雙膝，慢慢下降并以足跟先著床面。

腰痛癥狀進一步減輕后，患者自己行屈腰鍛煉。仰臥，頸微屈，令患者90度屈髖、屈膝，雙足向頭頂移動，在兩下肢離開床面時，雙膝保持微屈狀，患者試著將雙足緩慢踢向頭部，臀部也借腹肌力量緩慢抬離床面；緩慢放下雙腿至原始離開床面位置（不觸及床面），重復5次后，在屈膝屈髖90度時放下雙腳至床面。每天3次，每次10個。

腰背肌牽伸 不能下床活動，可仰臥，屈髖屈膝，雙腿盡量靠近胸部，雙上肢抱膝維持5分鐘。

預防性鍛煉 無腰痛癥狀時，適當鍛煉可預防復發，增強腰背肌韌性和強度。分站立位和臥位兩種。

站立位鍛煉法：做腰的前屈、后伸、左右側彎和腰部的左右旋轉。要求動作連貫、有節奏、不求速度。各種動作要求至最大限度，每次5分鐘，每天2次。

俯臥或仰臥鍛煉法：①飛燕點水：俯臥于平板床上，上肢盡量后抬，頭頸與背部盡力后伸；下肢伸直，盡量向后抬起。將全身翹起，僅腹部著床呈一弓形。②五點支撐：仰臥于平板床上，用頭、雙肘及雙足跟撐起全身，盡量使背部騰空，胸腹部向上挺；③三點支撐：胳膊置于胸前，頭和足跟支撐，全身騰空。④拱橋支撐：雙手及腳掌支撐，胸腹部向上挺起像一座拱橋。

腹肌訓練 腹肌可把負荷向上轉向橫膈，向下壓向盆底以減輕脊柱的負擔。預防腰腿痛。主要是指仰臥起坐運動。仰臥，雙手抱枕部（后腦勺），身子停直，用腹肌力量坐起后再躺下。下肢要始終伸直貼地，不能懸空。如腹肌力量較弱，不能坐起，可將雙手向前平伸，完成動作。

病情較重的患者，鍛煉腹肌可平躺，兩手自然放于床邊或胸前，屈髖屈膝，然后把腳后跟臺歷床板并逐漸抬小腿，使下肢與床面抬離40度左右，保持5秒左右，再慢慢還原。每天3次，每次10個。嚴重腰痛患者或老弱患者，更簡單可行的方法為坐位腹式深呼吸。每天3次，每次時間不限。

腰椎間盤突出癥手術治療后康復訓練方法

手術后的康復訓練，其目的是重建椎管內外生物力學的平衡體系，增強和保護腰椎的穩固機制，恢復其階段功能。

1.腰椎間盤突出癥術后床上康復訓練（術后1～5天）

（1）腳拇指背伸對抗康復訓練：仰臥位，助手將右手拇指放在患者跖指關節上方，讓患者腳拇指盡力上翹（背伸）到極點的同時，瞬間對抗，連做10個動作，每日兩次。

（2）踝關節背伸康復訓練：仰臥位，助手按住患肢的膝關節，讓患者的腳用力往上鉤（背伸）到極點，堅持3～5秒，再重復，連續做10個動作。

（3）直腿抬高康復訓練：仰臥位，讓患者翹腳拇指，再勾腳（即1、2同時做），將腿繃直，慢慢抬高，到有酸痛不適感時，堅持3～5秒，慢慢放下，再重復，連續做10個動作。

（4）股神經康復訓練：俯臥位，身體自然放松，兩下肢伸直，先抬健側下肢至最高點，堅持3～5秒，慢慢放下，再抬患側下肢至最高點，堅持3～5秒，慢慢放下，如此交替，各重復10次。

2.出院后康復訓練

飛燕式、五點支撐（同前）及腰背核心肌群訓練，如懸吊訓練、flexi-bar等。在上述基礎上可增加如下訓練內容：

（1）前屈：屈曲坐位，雙上肢在雙腿內側觸摸腳尖3～5秒，重復l0次。

（2）摸腳：坐位，兩下肢伸直，上身與下身成90度，然后兩上肢伸直向前盡力觸摸腳尖3～5秒，重復10次。

（3）彎腰式：站立位，雙手叉腰，向下彎腰至最大程度，停頓3～5秒，再起來，重復20次。

（4）后伸式：站立位，雙手叉腰，向后伸至最大程度，停頓3～5秒，再起來，重復20次。

（5）腰部兩側彎：站立雙手叉腰，向左右側彎各20次。

（6）腰部回旋：站立雙手叉腰，向左右旋轉各20次。

除此之外，腰椎間盤突出癥患者日常注意事項：正確使用腰圍，應與體型相適應，一般上至肋弓，下至髂嵴下。同時加強腰背肌功能訓練，以免造成廢用性肌萎縮。康復訓練一定要規范、標準、循序漸進，持之以恒。禁止彎腰搬運重物；從地上搬重物應采取屈膝，下蹲姿勢，背部保持直立；禁止彎腰后突然轉身（如潑水）；禁止突然過度彎腰或直腰；行走時姿勢正確，抬頭挺胸收腹，坐位時需端正，不要彎腰；避免久坐、久站及腰部受涼。