公立醫院改革背景下的院內績效管理實踐

邵晗征

摘 要：在公立醫院改革背景下，福州某三甲醫院開展了一系列院內績效管理改革。圍繞崗位工作量、公立醫院績效考核指標，根據PDCA管理循環法則，構建“績效計劃—績效輔導—績效考核—績效反饋”的動態績效管理體系，醫院績效管理取得了階段性成效。

關鍵詞：公立醫院；績效管理；PDCA循環

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）13-0100-03

20世紀90年代，國家鼓勵醫院搞創收以維持醫院的經濟運營。這種把醫院推向市場化的做法，使公立醫院轉向以追求經濟利益為導向的管理模式。在這種背景下，公立醫院績效考核大多以收支結余為基礎，財務指標為重點，輔以少量的醫療質量考核指標。2009年，以公益性為目標的新一輪醫改拉開序幕。2015年12月國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發[2015]94號），文件的核心是通過建立公立醫院績效評價機制引導公立醫院回歸公益性、服務性，既調動醫護人員的積極性，又提高服務質量，實現可持續發展，為老百姓提供高校安全便捷價廉的醫療服務。福州某醫院自2015年12月以來，圍繞國家公立醫院績效評價機制實施了一系列的績效管理改革。本文通過對改革的進程與實效進行分析，總結新一輪公立醫院改革背景下如何推進公立醫院績效管理。

一、改革前該院的績效管理制度及存在的問題

這所醫院是一所集醫、教、研于一體的三甲專科醫院，實際開放床位556張，2015年門急診量46.8萬人次，出院病人1.19萬人次。現有在職職工人數629人，擁有14個臨床科室，20個醫技科室，8個醫輔科室，15個行政管理科室，1個制劑室，1個實驗室。該院改革前的績效考核制度主要存在兩個問題：一是績效考核偏重財務指標。臨床醫技科室績效考核，是以非藥的醫療工作量為基礎，扣除部分的可控成本，輔以藥占比、次均費用、住院天數等財務考核指標；行政管理科室的考核，僅在年末填寫機關事業單位年度人事考核表，在部門內述職。這種以財務指標為主的考核體系大大刺激了科主任和科室員工的積極性，全院上下共同努力創造非藥收入，使醫院的非藥收入保持了良好的增長勢頭，醫院的財務狀況不斷改善。但卻產生了一些負面的影響，主要表現在：一是一些科室為了追求經濟利益，過度醫療，不僅增加了患者的負擔，醫保費用也大幅增長。二是績效管理未進行深入的績效輔導與反饋。每個月根據考核結果發完獎金，績效管理工作就結束了，職工感覺績效管理就是為了發獎金，忽視了績效管理的目的是實現醫院的戰略目標。

二、結合公立醫院績效考核指標改革現有績效管理制度

針對原有績效管理體系存在的問題，2015年12月，該院開始實施一系列績效改革。由績效管理委員會牽頭，績效考核科負責具體工作，重新建立以工作量為基礎，兼顧社會效益、服務質量、管理效率、可持續發展的績效考核制度，逐級落實公立醫院績效考核指標，做到多勞多得，優績優酬，降本增效，向技術難度大、高風險、高責任的崗位傾斜，合理拉開收入差距。另外，根據PDCA管理循環法則（P計劃PLAN，D實施DO，C檢查CHECK，A處理ACTION）構建“績效計劃（P）—績效輔導（D）—績效考核（C）—績效反饋（A）”的動態績效管理體系（見下頁圖），保證了績效管理改革地有效實施。

（一）制定以工作量為基礎，兼顧公立醫院績效指標的績效計劃（P）

首先，核定醫療工作量和崗位工作量。我們通過召集專家，對每個醫療行為及崗位進行價值評估，醫療工作量的評估主要參照RBRVS的方法（以資源為基礎的相對價值），考慮風險性、技術性、耗時長短；崗位價值評估標準根據崗位的責任、知識技能、工作性質、工作環境、資格要求等因素確定崗位的價值系數。

其次，根據醫院實際情況，將國家對公立醫院考核要求轉化為醫院內部管理導向，層層落實指標[1]。第一步，選擇考核指標。在《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》中提供的公立醫院績效考核指標包含4個一級指標，17個二級指標，52個三級指標，從實現社會效益、提高服務質量、提高綜合管理水平及實現可持續發展的目標出發，該院選擇了48個指標作為醫院的績效考核指標。這48個指標也是不同職能科室季度和年度考核指標。同時，根據重大影響、相對可控以及有較大改善潛力的原則選擇部分關鍵指標作為臨床醫技科室的考核指標[2]。臨床科室的月度考核指標有：9個社會效益指標（患者滿意度、藥占比、衛生材料比、檢查檢驗比、每門診人次醫藥費用、住院次均費用、醫保目錄外藥占比、住院重癥病人比例、基本藥物占比），1個服務質量指標（院內感染發生率），4個管理效率指標（平均住院天數、病床使用率、百元醫療收入成本、百元醫療收入消耗的衛生材料）。醫技科室的月度考核指標有：3個管理效率指標（百元醫療收入成本、百元醫療收入消耗的衛生材料、固定資產平均服務量）。另外，將可持續發展指標（科研教學、學科發展）作為臨床醫技科室年度考核指標。第二步，設定指標權重。根據主管部門設定的指標權重，以及2015年該院指標完成情況，對院內指標重新設置權重。對于未達標或者經分析較難完成的指標適當增加權重。第三步，下達職能科室考核指標。根據各職能部門的職責范圍，將指標進行分解后下達給職能科室。每個指標，指定1名分管院長承擔領導責任。有的指標由1個職能科室負責，比如“全成本核算”指標，由財務科負責；有的指標是多科室合作，比如“床護比”，由人事科和護理部共同負責；有的指標是拆分后由各科室分別負責，如“管理費用率”，拆成“管理費用—人員經費率”由人事科負責，“管理費用—其他費用—房屋維修費率”由總務科負責，“管理費用—其他費用—設備維修費率”由設備科負責等。第四步，下達學科考核指標。由職能科室與學科帶頭人共同商討，下達學科的考核計劃。第五步，在職能部門的協助下，學科帶頭人將考核指標下達給臨床醫技科室。第六步，臨床醫技科室將考核指標最終落實到各崗位，讓每個員工都知道自己承擔的責任及努力工作的方向。

（二）開展多種形式的績效輔導（D）

績效輔導，貫穿整個績效管理循環，通過各種輔導方式，實施有效監控，促進科室和個人順利完成績效目標[3]。績效輔導的方式主要有召開會議、個別指導、專題培訓等。如，召開全院中層會議，由院長宣講此次績效改革的意義和目標；針對不同考核對象召開專題培訓，對整個績效計劃進行細致講解，輔導大家如何實現工作量考核與指標考核；應個別科室要求根據科室特點展開個別指導。由于績效改革前，各職能科室沒有績效指標考核，績效人人平等，因此績效輔導過程中要注重改變職能科室觀念，充分調動職能科室參與績效考核的積極性，有效化解醫院績效指標的壓力。

（三）進行月度、季度、年度的績效考核（C）

各職能部門根據各自負責的指標特征，分別按月度、季度、年度對學科帶頭人、臨床醫技科室開展指標考核，績效考核科則開展工作量考核，考核結果匯總至績效考核科形成全面的考核數據。

（四）建立多種形式的績效反饋機制（A）

考核完成后，要及時進行績效反饋，總結本輪績效循環的工作、鋪墊下一個循環[3]。反饋的形式主要有面談、獎懲、改進、調整。面談，從幫助被考核人的立場出發，與被考核人就考核結果進行溝通，分析差距，聽取他們的困難及建議；獎懲，包括薪酬和晉升，薪酬體現在月度和年度的獎勵性績效上，具體做法（見下表）；晉升，將績效考核的結果作為個人晉升和獲得職業發展機會的考核條件；調整，根據指標運行情況，適當調整績效目標與指標，使之與醫院整體戰略目標匹配。

三、醫院績效管理取得階段性成效

通過績效管理體系的改革，醫院的績效管理在以下方面取得了成效：其一，實現績效管理由財務指標為核心的傳統模式向以工作量為基礎、兼顧社會效益、服務質量、管理效率、可持續發展的科學管理方式轉變。各部門不再只重視經濟效益指標，更注重提高服務質量、控制醫藥費用、節約成本、關注可持續發展。比如，該院藥學部，原先的績效考核就是工作量獎勵加節約成本獎勵。藥品銷量越大，藥學部的績效越高。績效改革后，將基本藥物占比、抗菌藥物使用強度作為藥學部的考核指標。這樣，即使在藥品銷售減少的情況下，由于藥學部加大臨床藥學工作，控制好以上兩個指標值，也拿到了很好的獎勵性績效。藥學部積極指導醫生合理用藥，臨床醫生又有藥占比、基本藥物占比、醫保目錄內藥占比等考核指標，雙管齊下，共同促進醫生合理用藥，達到控制醫藥費用的效果，運行5個月全院藥占比已下降3個百分點，且仍在保持下降的趨勢。其二，調動了職能科室的工作積極性。原先職能科室只要按規定出勤，大家的獎勵性績效就相同，而現在職能科室的獎勵性績效與指標考核掛鉤，職能科室積極主動去落實醫院的戰略目標。比如，以前工會的主要工作就是逢年過節給會員發福利，將員工滿意度指標后下達給工會后，工會積極做好基礎員工的溝通工作，了解職工的需求，傳達醫院的戰略目標，構建和諧的員工關系。其三，通過反復的績效輔導與反饋，及時讓每個職工都明確自己的努力方向，及時調控科室及員工不偏離醫院的績效目標，增強了績效管理的效果。

四、結語

全面的、精確的績效管理為實現醫院戰略目標起到有力的推進作用，但也為績效管理增加了不少工作量，今后醫院將進一步完善醫院資源計劃系統（Hospital Resource Planning，HRP），通過提高信息化水平，提升績效管理的工作效率和工作效果；四個維度的績效指標之間是一種微妙而復雜的平衡關系，在下達指標之前，績效考核科應充分做好前期的摸底與測算工作，科學設定院內績效指標的權重，并在運行過程中結合實際情況及時做出調整；該院是福建省第一批DRGs（疾病診斷相關分類）試點醫院，今后可試行把DRGs評價結果應用到工作量評價及績效指標評價中，提高績效管理的科學性。目前改革才實施5個月，醫院多數績效指標已開始朝預期方向轉變，醫院仍將密切關注各項指標值的變化，根據實際情況及時進行必要調控。

參考文獻：

[1] 應亞珍.三醫聯動多方共贏——三明市公立醫院改革調研報告[R].衛生經濟研究，2014，（10）.

[2] 劉昕.人力資源管理[M].北京：中國人民大學出版社，2015.

[3] 石文娟.公立醫院績效管理體系的研究——以T醫院為例[D].濟南：山東財經大學碩士學位論文，2015.

Abstract：In the context of public hospital reform， a series of hospital performance management reform was carried out in a tertiary general hospital in Fujian.Dynamic performance management system of achievements plan，achievements guidance，achievements examinat was built， which around amounts of work，public hospital performance evaluation index and basis of the PDCA management cycle rule.Hospital performance management has made initial achievements.

Key words：public hospital；performance management；PDCA cycle

[責任編輯 吳明宇]