光明社區醫養結合服務模式實踐的探索

何婉紅+黃鳴峰+王華+沈玉玲

摘 要 目的：通過醫養結合服務模式的實施，評價醫養結合服務模式對促進老年人身心健康的效果。方法：2013年6月光明社區衛生服務中心與轄區內3家社會養老機構結對，簽訂服務協議，由家庭醫生每周1次到養老機構提供查房、醫療咨詢、老年預防保健等醫療服務。每月提供1次健康講座和慢性病隨訪。采用SF-36生活質量評定表對實施前后老年人生活質量進行評分和比較。結果：通過2年來醫養結合服務模式的實踐，養老機構中老年人的生活質量、慢性病的隨訪率及控制率得到明顯提高。結論：醫養結合服務模式是一種新型的養老服務模式，能有效促進老年人的身心健康和生活質量，應積極推廣應用。

關鍵詞 醫養結合模式 效果評價 老年人

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）08-0041-03

Preliminary exploration and evaluation of the mode of health service combined with caring for the elderly in Guangming Community

HE Wanhong， HUANG Mingfeng， WANG Hua， SHEN Yuling

（Guangming Community Health Service Center， Nanqiao Town， Fengxian District， Shanghai 201406， China）

ABSTRACT Objective： Through the preliminary exploration of the mode of health service combined with caring for the elderly， to evaluate and promote the elderly physical and mental health in the nursing homes to promote the effect of their life quality. Methods： In June 2013， Guangming Community Health Service Center twinned with 3 social nursing homes and signed the service agreements that the family doctors provided the rounds of the wards， medical advice， elderly prevention and health care and other medical services once a week， and gave the health lectures， and follow-up of chronic disease once a month. The F-36 life quality evaluation scale was used to evaluate and compare the living quality conditions of the elderly before and after implementation of the mode of the health service combined with caring for the aged. Results： Through two years of preliminary practice of the mode of health service combined with caring for the aged， the condition of the elderly living quality， follow-up and control rates of chronic diseases were significantly improved in the nursing homes. Conclusion： Practice of the model of health service combined with caring for the aged is a new mode that can let more elderly people have health service and caring for， and has the great significance to promote the physical and mental health and improve the life quality of the elderly.

KEY WORDS family doctor； mode of health service combined with caring for the aged； effect evaluation

我國人口老齡化形勢嚴峻，“第六次全國人口普查”數據顯示，2010年大陸60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%，中國已經進入“老年型社會”，2013年，老年人口數量突破2億，老齡化水平將達到14.8%[ 1 ]。讓老年人老有所醫、老有所養、提高生活質量和幸福感必須探索一種醫養結合的新型養老服務模式，也是國際社會總結發達國家幾十年來解決老年醫養結合經驗教訓所得出的重要結論[ 2 ]。本文就近2年來本社區衛生服務中心聯合轄區內3家社會養老機構推行醫養結合服務模式的初步實踐進行效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

光明社區3家社會養老機構所有的入住老年人共420例，其中男性183例，女性237例；平均年齡（68.13±15.31）歲；其中糖尿病患者160例，占38.09%。血糖控制<7 mmol/L 65例， 7～9 mmol/L 53例，>9 mmol/L 42例，有效控制率40.7%；高血壓患者362例，占86.19%，血壓控制<140/90 mmHg 193例，140～160/90～100 mmHg 102例，>160/100 mmHg 67例，有效控制率53.3%；患有一種及以上軀體疾病患者403例，總患病率為95.95%。

1.2 方法

1.2.1 簽訂合作協議

社區衛生服務中心與養老院簽訂合作協議，開展社區養老醫療保健服務，包括建立老年人健康管理服務制度、健康檔案、家庭醫療契約服務關系等，提供上門巡診、健康體檢、老年預防保健、醫療護理、慢性病隨訪等規范化服務。

1.2.2 醫患雙方簽約

家庭醫生負責與轄區內3家養老機構老年人簽約，建立家庭醫生服務關系，以提高老年人的生活質量和慢性病隨訪控制為重點。①采用SF-36生活質量評定表判斷老年人生活質量狀況。②分別建立糖尿病和高血壓患者隨訪檔案，包括患者的住址、職業、聯系方式、上門服務時間，填寫健康檔案（包括飲食、運動、生活習慣、對糖尿病和高血壓病的認知程度、服藥情況以及自我管理的認識）等。

1.2.3 醫養服務內容

①每周1次到養老機構，由家庭醫生團隊（包括1名家庭醫生、1名公衛醫生、2名護士和養老院中業務負責人）給老人提供查房、醫療護理咨詢、老年預防保健等醫療服務；②每月1次由相應團隊人員根據老年人生理特點及老年期常見的心理障礙、軀體疾病，心理與行為變化，開展通俗易懂的衛生科普知識講座，使患者對自身狀況有整體了解，熟悉維護自己身心健康的有效方法[3]；針對老年慢性疾病的各種問題給予指導和建議；舉列介紹成功的典型病例，讓患者增強康復信心，掌握應對慢性疾病的干擾和防治要點及不良心境的自我調節方法，逐漸培養積極健康的心態，消除不良情緒等[4]；③在醫養結合服務模式實施前后采用SF-36生活質量評定表，從9個方面評估老年人生活質量狀況；④每年1次健康體檢，并對各項數據結果對照比較分析，得出結論。

1.2.4 加強信息化管理

每次上門服務時詳細記錄患者的相關癥狀、體征、飲食、運動、體質指數（BMI）、腰圍、體重、空腹血糖、血壓、服藥和體檢情況。隨時將有關信息輸入個人健康檔案之中，為客觀評價患者的病情提供依據。

1.2.5 統計方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與醫養結合服務模式實施前相比，實施后老年人總體生活質量狀況明顯改善（P<0.05，表1）。

醫養結合服務模式實施前420人中糖尿病患者160例，有效控制率40.7%；通過2年對糖尿患者相關指標的跟蹤隨訪，進行個體化的用藥指導，適當地飲食和運動療法干預[5-6]，階段性檢查數據記錄。實施后糖尿病的有效控制率明顯增加，達86.25%（P<0.05，表2）。

在420人中，醫養結合服務模式實施前高血壓患者362例，有效控制率53.3%；通過2年對高血壓患者血壓值的監測，提供健康宣教和用藥指導，使其保持良好的服藥依從性[7-8]。實施后高血壓患者的有效控制率明顯增加達87.02%（表3）。

3 討論

由于人口壽命普遍延長而使長壽老人相對增多等原因，失能老人數量增多。另一方面，計劃生育政策導致的家庭結構變化及養老觀念變化，使獨居等老年人越來越多。靠子女來照顧失能老人、完成失能老人的醫療和養老存在困難。又由于老年人患病明顯高于全人群的患病率3.2倍，且患病往往多病并存，療程長、預后差，對長期生活護理需求大。雖然近年來社會養老機構興辦，看似解決了養老問題，但是社會養老機構的醫療護理能力欠缺，優質醫療資源缺乏，且缺乏相關政策支持[9]。給現行養老和健康體系帶來嚴峻的挑戰。

憑借社區衛生服務功能的轉變，為社區居民提供預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導“六位于一體”的社區醫療衛生服務，光明社區衛生服務中心積極探索創新養老模式，強化醫療服務，整合現有醫療服務與養老服務資源，推動新的醫養結合模式的發展，讓老年人在養老的同時享受優質便捷的醫療服務[10]。2年來利用家庭醫生團隊服務為主導的醫養結合服務模式初步實踐證明，發現切實能促進養老機構老年人的身心健康，提高老年人生活質量和幸福感。對于慢性病隨訪及控制工作的起到了明顯推進改善作用，是能讓更多的老年人老有所醫、老有所養的一種新型養老服務模式。在今后社區衛生服務工作中值得推廣和實踐。

參考文獻

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