生物瓣膜置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病臨床觀察

祝恒山，漆　秦，方漢軍，席　曉

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 721000)

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生物瓣膜置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病臨床觀察

祝恒山，漆秦，方漢軍，席曉

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 721000)

[摘要]目的探討生物瓣膜置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病的療效。方法選取老年性退行性瓣膜病患者80例行生物瓣膜置換術(shù)，觀察療效及手術(shù)安全性。結(jié)果所有患者體外循環(huán)時(shí)間47～292(82.9±20.2)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間35～210(58.2±15.3)min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(11.5～71.6)h，術(shù)后住院時(shí)間10～21(14.7±4.1)d，總住院時(shí)間24～40(31.5±8.2)d。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例(4%)，均經(jīng)治療后痊愈。術(shù)后1例因心律失常死亡，病死率1%。1例術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏再次行心瓣膜置換術(shù)。術(shù)后左心房及右心房?jī)?nèi)徑均較術(shù)前顯著縮小(P<0.05)，左心室及右心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。所有患者隨訪時(shí)間4～60(18±12)個(gè)月，失訪1例。隨訪期間1例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)左心房血栓，考慮與抗凝不足有關(guān)，治療數(shù)月后血栓消失。結(jié)論生物瓣膜置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病療效佳，安全性好。

[關(guān)鍵詞]退行性瓣膜病；生物瓣膜置換術(shù)；老年

近年來(lái)，因心臟退行性瓣膜病而行生物瓣膜置換術(shù)的患者越來(lái)越多。國(guó)外研究顯示，近十年來(lái)70歲以上的退行性瓣膜病手術(shù)比例已增加了1倍[1-2]。目前老年退行性瓣膜病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，考慮與慢性炎癥、鈣化形成等相關(guān)[3]。生物瓣膜置換術(shù)無(wú)需終身服用抗凝藥物，使其逐漸成為老年退行性瓣膜病的治療首選[4]。盡管生物瓣膜置換術(shù)的技術(shù)已不斷成熟，但由于老年患者病情的特殊性及復(fù)雜性，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然較大。本研究選取我院2010年1月—2015年1月收治入院的老年性退行性瓣膜病患者80例行生物瓣膜置換術(shù)，對(duì)其手術(shù)療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時(shí)期收治入院的行生物瓣膜置換術(shù)的老年退行性瓣膜病患者80例，其中男43例，女37例；年齡60～74(66.7±5.9)歲；二尖瓣病變39例，主動(dòng)脈瓣病變24例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變17例；術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)68例，Ⅳ級(jí)12例；合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全18例；左室射血分?jǐn)?shù)(54±17)%，心胸比例0.67±0.14；合并高血壓59例，合并慢性支氣管炎或肺氣腫37例，糖尿病16例，腦梗死病史6例，腎功能不全2例。術(shù)前所有患者行冠狀動(dòng)脈造影及頸動(dòng)脈超聲檢查，冠狀動(dòng)脈狹窄31例，頸動(dòng)脈狹窄14例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)給予磷酸肌酸鈉、極化液、復(fù)合輔酶、單硝酸異酸梨脂等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物進(jìn)行靜脈滴注，改善心功能。嚴(yán)重心力衰竭患者給予靜脈呋塞米注射利尿，必要時(shí)給予多巴胺2 μg/(kg·min)泵入。合并慢性支氣管炎或肺氣腫患者給予氨溴索霧化吸入。合并糖尿病患者應(yīng)使用胰島素泵調(diào)整血糖至4.0～8.0 mmol/L。

1.3手術(shù)方法采用全身靜脈麻醉，在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，行胸骨正中切口，術(shù)中應(yīng)用膜式氧合器，轉(zhuǎn)流前應(yīng)用抑肽酶，行升主動(dòng)脈插管，冷灌插管，為了防止拔管時(shí)心包撕裂，在插管前縫合主動(dòng)脈荷包最好加自體心包墊片。對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變患者給予插腔房管引流，二尖瓣病變患者行上下腔靜脈插管引流。所有瓣膜患者采用4∶1晶/心臟停搏液進(jìn)行灌注，主動(dòng)脈瓣病變患者行切開(kāi)主動(dòng)脈直接灌注，二尖瓣膜病變患者行冷灌插管灌注，伴冠脈狹窄者需注意靜脈竇回血情況，行順、逆混合灌注，20～25 min進(jìn)行半量灌注1次。在心臟表面常規(guī)給予覆蓋冰泥保護(hù)心肌并使用超濾器。因老年患者體外循環(huán)較差，在體外循環(huán)時(shí)須給予充足流量，并適當(dāng)聯(lián)合使用多巴胺，盡量維持灌注壓至65～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如患者合并頸動(dòng)脈狹窄，需將灌注壓提高至75～90 mmHg，改善轉(zhuǎn)流中組織的供血，必要時(shí)聯(lián)合給予血管擴(kuò)張劑。所有瓣膜采用牛心包生物瓣膜，瓣膜縫合均采用間斷縫合法，主動(dòng)脈瓣膜置換的患者直接橫切升主動(dòng)脈置換；二尖瓣膜置換經(jīng)房間隔切口置換，并可適當(dāng)保留瓣葉結(jié)構(gòu)；進(jìn)行雙瓣置換時(shí)將生物瓣瓣環(huán)及二尖瓣瓣環(huán)進(jìn)行縫合好后，再次換瓣線置換主動(dòng)脈瓣，完畢后將瓣膜推至二尖瓣環(huán)上并打結(jié)固定。三尖瓣關(guān)閉試驗(yàn)反流明顯者需行Devega三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄超過(guò)75%的患者同時(shí)行冠脈搭橋手術(shù)，改善心肌灌注，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

1.4術(shù)后處理常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物保護(hù)心肌，術(shù)后72 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)并復(fù)查床頭胸部X射線正位片，給予氨溴索150 mg/12 h靜脈滴注，持續(xù)5 d。2 h翻身1次，應(yīng)用排痰機(jī)輔助呼吸道護(hù)理，術(shù)后2 d內(nèi)每3 h復(fù)查血?dú)夥治?，自?dòng)化激活凝血時(shí)間(ACT)1次，每日復(fù)查電解質(zhì)1次，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)改善凝血狀態(tài)及調(diào)整電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)密觀察患者每日引流量，根據(jù)患者血壓、血紅蛋白、中心靜脈壓、尿量等情況適當(dāng)補(bǔ)充血漿、血細(xì)胞等血液制品，確保機(jī)體灌注量，并根據(jù)情況適當(dāng)給予利尿、強(qiáng)心等相關(guān)措施。術(shù)后給予華法林口服，及時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，使INR維持在1.6～2.0。糖尿病患者術(shù)后持續(xù)胰島素泵入控制血糖。行冠脈搭橋術(shù)的患者給予靜脈泵入利多卡因，硝酸甘油維護(hù)穩(wěn)定的心律，改善心肌灌注。

1.5觀察指標(biāo)于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)查心臟超聲，觀察有無(wú)心房血栓形成，是否具有瓣周漏的發(fā)生。記錄術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間。觀察所有患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、患者的清醒時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄心臟超聲復(fù)查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1早期臨床結(jié)果所有患者體外循環(huán)時(shí)間47～292(82.9±20.2)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間35～210(58.2±15.3)min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間11.5～71.6 h，術(shù)后住院時(shí)間10～21(14.7±4.1)d，總住院時(shí)間24～40(31.5±8.2)d。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例(4%)，均經(jīng)治療后痊愈。術(shù)后1例因心律失常死亡，病死率1%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏再次行心瓣膜置換術(shù)。

2.2超聲心動(dòng)指標(biāo)結(jié)果術(shù)后6個(gè)月左心房及右心房?jī)?nèi)徑均較術(shù)前縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，左心室及右心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后超聲心動(dòng)指標(biāo)結(jié)果±s)

2.3隨訪結(jié)果所有患者隨訪時(shí)間4～60(18±12)個(gè)月，失訪1例，隨訪期間1例患者于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)左心房血栓，考慮與抗凝不足有關(guān)，溶栓治療數(shù)月后血栓消失。

3討論

心臟瓣膜病變是我國(guó)心臟外科常見(jiàn)疾病之一，最常受累瓣膜為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣，其發(fā)病機(jī)制仍然不清楚，考慮與多重因素共同作用有關(guān)[5]。近年來(lái)隨著瓣膜技術(shù)的不斷發(fā)展，瓣膜置換術(shù)已替代瓣膜修補(bǔ)術(shù)成為治療退行性瓣膜病的最佳方法[6]。老年人患者常具有抗凝的禁忌證，而生物瓣膜置換術(shù)患者無(wú)需終身服用抗凝藥物，但其具有再發(fā)生退行性病變的可能。國(guó)外研究顯示，生物瓣膜15年的損耗率約為15%，20年為50%[7]。生物瓣膜置換對(duì)老年患者的預(yù)期壽命無(wú)顯著影響。Mc-Neely等[8]研究顯示，在無(wú)其他禁忌證的影響下，對(duì)60以上的老年瓣膜置換術(shù)患者可優(yōu)先選擇生物瓣膜置換治療。

老年退行性瓣膜病的重要特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，心功能儲(chǔ)備較為低下，且全身器官代償能力降低，國(guó)外有研究顯示，延長(zhǎng)術(shù)前改善心功能時(shí)間可明顯提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，但改善至何種程度仍需進(jìn)一步研究[9]。本研究術(shù)前采用強(qiáng)心、利尿等措施，給予磷酸肌酸鈉、極化液、復(fù)合輔酶、單硝酸異酸梨脂等藥物以營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心功能，減小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。本研究同時(shí)對(duì)術(shù)后常見(jiàn)的肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行了一定的預(yù)防，對(duì)術(shù)前合并慢性支氣管炎或肺氣腫患者給予氨溴索霧化吸入，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染并同時(shí)靜脈滴注氨溴索，應(yīng)用排痰機(jī)輔助呼吸道護(hù)理，改善肺功能，術(shù)后并發(fā)肺部感染僅3例(4%)，且均較輕，經(jīng)治療后痊愈，低于國(guó)內(nèi)袁忠祥等[10]報(bào)道的7.2%。糖尿病患者的瓣膜置換術(shù)的關(guān)鍵在于控制血糖，本研究術(shù)前應(yīng)用胰島素調(diào)整血糖至4.0～8.0 mmol/L，術(shù)后持續(xù)胰島素泵入控制血糖，在術(shù)后未出現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后左心房及右心房?jī)?nèi)徑均較術(shù)前明顯縮小，術(shù)后1例因心律失常死亡，病死率1%。所有患者隨訪時(shí)間4～60(18±12)月，失訪1例，隨訪期間1例患者于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)左心房血栓，考慮與抗凝不足有關(guān)，治療數(shù)月后血栓消失。這提示生物瓣膜置換術(shù)對(duì)于老年患者有效，且術(shù)后并發(fā)癥較少。Narayanan等[11]對(duì)1 003例成人瓣膜置換進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，生物瓣膜置換術(shù)對(duì)60歲以上的老年患者療效顯著，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Sezai等[12]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的瓣膜置換術(shù)患者選擇生物瓣膜長(zhǎng)期術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性更好。旅朝霞[13]研究提示，60歲以上行瓣膜置換術(shù)的患者機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)已被生物瓣膜取代，70歲以上行生物瓣膜置換術(shù)已無(wú)可爭(zhēng)議。

綜上所述，生物瓣膜置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病療效顯著，安全性好。術(shù)前積極改善患者心、肺功能，調(diào)整血糖，術(shù)中加強(qiáng)機(jī)體灌注，術(shù)后及時(shí)給予準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案，是手術(shù)成功的有力保障。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號(hào)]R542.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)08-0872-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.026