早期液體復蘇對膿毒性休克患者心肌損傷及預后的影響

張友華，呂光宇，張　磊，蔣文芳，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

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早期液體復蘇對膿毒性休克患者心肌損傷及預后的影響

張友華，呂光宇，張磊，蔣文芳，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

[摘要]目的探討早期液體復蘇對膿毒性休克患者心肌損傷及預后的影響。方法選取膿毒性休克患者68例。按液體復蘇治療6 h的結果分為達標組(39例)和未達標組(29例)。測定2組治療前及治療后6 h、24 h血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、腦尿鈉肽(BNP)、心指數(CI)、氧合指數及乳酸水平。觀察2組ICU停留時間、血管活性藥使用時間及28 d生存率。結果液體復蘇6 h后達標組氧合指數及CI水平明顯升高，乳酸水平明顯降低(P均<0.05)，而未達標組無明顯改善(P>0.05)；液體復蘇24 h后2組CI、cTnⅠ、氧合指數及乳酸均改善(P均<0.05)，其中達標組改善更明顯(P均<0.05)；達標組BNP在液體復蘇24 h后明顯降低(P均<0.05)，未達標組則明顯升高(P<0.05)。與未達標組相比，達標組患者ICU停留時間及血管活性藥使用時間明顯縮短(P<0.05)，而28 d生存率則明顯增高(P<0.05)。結論早期液體復蘇可顯著改善膿毒性休克患者的心肌損害及預后。

[關鍵詞]液體復蘇；膿毒性休克；心肌損傷

膿毒性休克時由于外周血管病理性擴張，出現有效循環(huán)血容量急劇下降、微循環(huán)障礙、心臟功能抑制從而導致急性循環(huán)衰竭，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。研究發(fā)現，心肌損傷是膿毒癥的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約50%[2]。液體復蘇是膿毒性休克的重要治療方法，可以在早期穩(wěn)定循環(huán)功能、改善組織灌注，降低機體炎癥反應，降低病死率，目前已廣泛用于膿毒性休克的治療[3]。本研究回顧性分析了膿毒性休克患者的臨床資料，旨在探討液體復蘇對其心肌損傷及預后的影響。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年8月—2014年11月我院ICU收治的膿毒性休克患者68例，均符合2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[4]中的診斷標準。排除標準：急性冠脈綜合征；入選前7 d接受過除顫、直流電復律、胸部創(chuàng)傷者；有急性心肌梗死(AMI)的癥狀者；惡性腫瘤者。其中男38例，女30例；年齡18～75歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎25例，慢阻塞性肺疾病并肺部感染10例，急性胰腺炎12例，泌尿系感染4例，腹腔感染12例數，皮膚軟組織感染5例。按是否達到6 h液體復蘇目標[4][CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，Scv(O2)≥70%]分為達標組39例和未達標組29例。2組液體復蘇前性別構成、年齡及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組基線資料比較±s)

1.2治療方法參照2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[4]方案，采取早期目標指導的液體復蘇，以治療原發(fā)病為主，輔以抗感染、器官功能保護、營養(yǎng)支持及對癥治療。經液體復蘇后未達到血壓初始目標(MAP≥65 mmHg)者使用血管活性藥物維持血壓并記錄患者使用血管活性藥物的時間。

1.3監(jiān)測指標入ICU后監(jiān)測患者動脈血氣、乳酸水平，使用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技術測定血流動力學參數。治療前及治療后6 h、72 h采靜脈血，測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、腦尿鈉肽(BNP)。記錄患者入院時動脈血氣分析并計算氧合指數，根據入院時急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)進行評分，連續(xù)監(jiān)測記錄心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度。

2結果

2.12組液體復蘇前后指標比較 液體復蘇6 h達標組氧合指數、心指數均顯著升高(P均<0.05)，乳酸顯著降低(P<0.05)，而未達標組則均無明顯改善(P>0.05)；液體復蘇24 h后2組CI、氧合指數及乳酸均明顯改善(P均<0.05)，且達標組改善更明顯(P<0.05)；在液體復蘇24 h后2組cTnⅠ明顯降低(P<0.05)，且達標組降低更明顯(P<0.05)；液體復蘇24 h后達標組BNP明顯降低(P<0.05)，而未達標組明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2　2組液體復蘇前后各指標比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與達標組比較，P<0.05。

2.22組ICU停留時間、血管活性藥使用時間及生存率比較達標組ICU停留時間及血管活性藥使用時間較未達標組明顯縮短(P均<0.05)，達標組28 d生存率明顯高于未達標組(P<0.05)。見表3。

表3　ICU停留時間、血管活性藥使用時間及生存率比較

3討論

膿毒癥是臨床常見的急性危重癥，是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，感染可發(fā)生于患者的各個部位，隨著病情的發(fā)展，可造成嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙，在這個過程中患者可出現不同程度的心肌抑制，且病死率較高，嚴重影響患者的預后[5]。心肌抑制的特征為心肌的收縮和舒張功能障礙，射血分數、心排血量下降，出現嚴重的低血壓后會危及患者生命[6-7]；在此過程中，炎癥細胞因子、心肌細胞凋亡和心肌頓抑是造成心肌抑制的重要原因[8-9]。研究發(fā)現，膿毒癥早期就存在心肌損傷，易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常，約有25%的膿毒癥和50%的膿毒癥休克患者的左室射血分數<30%，其中17%合并有嚴重的心室壁運動功能障礙[10]。另外，心臟超聲心動圖顯示有44%的膿毒癥患者存在心室舒張期功能障礙[11]。

心電圖在診斷危重癥患者心肌損傷中敏感性較低，價值有限，而心臟損害時心肌標志物水平可升高，因此目前臨床上多采用心肌標志物來反映心肌損傷程度。BNP、cTnI是目前臨床上常用的反映心肌損傷的生化標志物。cTnI在缺血性心肌損害中被認為是最敏感和最特異的心肌標志物，其機制可能是各種因素引起心肌微創(chuàng)損傷，亦可以用來評價膿毒癥患者心肌損傷程度和左室功能，可以預測膿毒癥的預后[12-13]。BNP是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當心肌細胞受到刺激時，在活化酶的作用下裂解為由76個氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，具有利鈉、利尿、舒張血管和松弛平滑肌、抑制腎素和醛固酮分泌等作用。在心室壁張力增高、循環(huán)血容量增加(如充血性心力衰竭、腎功能衰竭、血漿醛固酮濃度增高等)等病理情況下，血漿中BNP水平可升高。此外，在膿毒癥時BNP水平可升高[14]。有研究表明，早期液體復蘇是治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克的有效方法，可改善患者的心肌功能、全身氧代謝、組織灌注等，進而改善嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的預后[15-16]，而液體復蘇不足可造成心臟功能減低[17]。本研究表明，液體復蘇達標組患者CI、氧合指數較未達標組明顯改善，乳酸、cTnI下降，說明液體復蘇可顯著改善性休克患者的血流動力學參數，減輕心肌損傷，進而改善患者的心功能。研究顯示，膿毒性休克患者BNP水平較早期膿毒癥患者及正常對照者明顯增高，隨著膿毒癥休克患者病情的改善，BNP水平下降，心功能改善[18]。本研究提示液體復蘇達標后BNP水平逐漸下降，但液體復蘇不達標患者的BNP水平較前上升，說明液體復蘇可影響B(tài)NP水平，也間接證明液體復蘇可改善心肌損傷。經液體復蘇達標的患者血管活性藥物使用時間明顯縮短，可能與液體復蘇能改善組織器官灌注、改善血流動力學有關。張新亮等[19]研究認為液體復蘇可改善嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的心肌損傷及CI。本研究發(fā)現液體復蘇達標患者的28 d生存率明顯高于未達標組患者，提示液體復蘇可影響患者的預后。

綜上所述，早期積極地液體復蘇治療可然明顯降低膿毒性休克患者cTnⅠ及BNP水平，增加CI，改善血流動力學及心功能，降低死亡率。

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[收稿日期]2015-02-01

[中圖分類號]R631.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.015