關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直效果觀察

曹　謙，曹　慎，楊韻琴

(湖南省湘潭市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

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關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直效果觀察

曹謙，曹慎，楊韻琴

(湖南省湘潭市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

[摘要]目的探討關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的臨床療效。方法選擇82例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直患者，按照隨機(jī)自愿的原則分為研究組和對(duì)照組。2組均接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松懈術(shù)治療方案，研究組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后10 d切口愈合后給予中藥熏洗治療。觀察比較2組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度和膝關(guān)節(jié)最大屈伸疼痛程度，并進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果研究組優(yōu)良率、有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組膝關(guān)節(jié)彎曲角度均隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷增大(P均<0.05)，且研究組術(shù)后2周和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)彎曲角度均顯著大于同時(shí)間段內(nèi)對(duì)照組(P均<0.05)；經(jīng)治療后，2組膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度疼痛VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)顯著降低(P均<0.05)，且研究組術(shù)后 2周和術(shù)后 4周的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合中藥熏洗能夠有效改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直患者臨床癥狀，提高康復(fù)療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)松解術(shù)；中藥熏洗；創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直是一種臨床較為常見的關(guān)節(jié)損傷疾病，多由外傷暴力損傷或手術(shù)治療不當(dāng)誘發(fā)，臨床多出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)外粘連以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)，對(duì)患者的日常生活及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前，臨床治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直方法主要分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療方法雖然具有療程短、起效快的優(yōu)點(diǎn)，但由于其治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，其臨床應(yīng)用具有一定的限制；保守治療風(fēng)險(xiǎn)較小，無(wú)二次手術(shù)治療所帶來(lái)的痛苦，但病程往往較長(zhǎng)，且預(yù)后效果并不明確。隨著臨床微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，其在骨科疾病的臨床治療中的應(yīng)用不斷成熟。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的病機(jī)為氣滯血癖、筋脈攣縮，致使機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕邪侵入，產(chǎn)生痹證[3]，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)功能障礙[4]。本次研究采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年1月—2014年12月收治的82例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直患者，西醫(yī)診斷符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合國(guó)家重要管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，均在拆除外固定后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直表現(xiàn)，最大屈曲角度<60°，并在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，年齡20～50歲，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。均在患者知情并簽署知情同意書后進(jìn)行研究。排除不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直者及術(shù)后因骨性阻擋導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵直者內(nèi)固定不穩(wěn)者及軟組織、血管、神經(jīng)挫傷嚴(yán)重者；術(shù)后對(duì)位對(duì)線不良者；伴有其他神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化以及循環(huán)系統(tǒng)障礙者；依從性較差不愿接受臨床觀察和隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：研究組41例，男27例，女14例；年齡21～49(40.2±5.8)歲；病程(8.1±1.5)個(gè)月(1個(gè)月～2.5年)；股骨髁間骨折術(shù)后10例，股骨髁上骨折術(shù)后9例，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后7例，股骨干骨折術(shù)后7例，髕骨骨折術(shù)后3例，股骨干合并脛腓骨骨折術(shù)后3例，膝關(guān)節(jié)脫位并交叉韌帶損傷術(shù)后2例。對(duì)照組41例，男25例，女16例；年齡20～49(39.5±5.5)歲；病程(8.3±1.6)個(gè)月(2個(gè)月～3年)；股骨髁間骨折術(shù)后12例，股骨髁上骨折術(shù)后8例，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后8例，股骨干骨折術(shù)后5例，髕骨骨折術(shù)后4例，股骨干合并脛腓骨骨折術(shù)后3例，膝關(guān)節(jié)脫位并交叉韌帶損傷術(shù)后1例。2組性別、年齡、病程、病因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法2組均接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術(shù)治療方案，患者取仰臥位下行硬膜外麻醉，分別在患者膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)、髕骨外上、內(nèi)上部位作4個(gè)長(zhǎng)5～10 mm的切口，使用松解擴(kuò)張?bào)x上囊擴(kuò)充足夠空間，以便放置關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行松解術(shù)，順序依次為髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髕骨內(nèi)外側(cè)支持韌帶、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)室、股四頭肌與股骨間粘連處，關(guān)節(jié)松解確保髕骨能夠正常活動(dòng)后，方置引流管，消毒縫合傷口，負(fù)壓引流，繃帶包扎。術(shù)后給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛、消炎藥物，術(shù)后2 d開始進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)，以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。研究組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后10d切口愈合后，給予中藥熏洗治療，組方：牛膝15 g、蘇木15 g、透骨草15 g、獨(dú)活10 g、當(dāng)歸10 g、細(xì)辛15 g、紅花15 g、鉆地風(fēng)15 g、防風(fēng)15 g、木瓜10 g、秦艽5 g、威靈仙10 g、白芷10 g、川芎10 g、赤芍10 g、乳香10 g、沒藥10 g、降香5 g。將組方以200 mL水煎煮，濾除藥渣，將藥液以2～3 L 60 ℃溫水稀釋，通過(guò)中藥熏蒸機(jī)對(duì)患肢進(jìn)行熏蒸治療，每天1～2次，每次30 min，以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3觀察項(xiàng)目觀察比較2組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度和膝關(guān)節(jié)最大屈伸疼痛程度，其中最大屈伸角度測(cè)量以正常膝關(guān)節(jié)正常伸直位為基準(zhǔn)0°，然后測(cè)量患者屈膝最大程度時(shí)的彎曲度數(shù)為最大屈伸角度；膝關(guān)節(jié)最大屈曲疼痛的分度采用視覺模擬測(cè)量法[7](visual analogue scales，VAS)進(jìn)行積分評(píng)估，總分10分，0分為沒有疼痛，5分為中度疼痛，10分為極度的疼痛。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8-9]方法，根據(jù)患者臨床癥狀改善進(jìn)行療效評(píng)估。優(yōu)：患者腫脹疼痛消退，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>120°，伸膝角度0°，膝關(guān)節(jié)肌力為Ⅴ級(jí)，切口愈合等級(jí)為Ⅰ級(jí)甲級(jí)愈合；良：患者無(wú)明顯腫脹疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～120°，伸膝角度0°～10°，膝關(guān)節(jié)肌力為Ⅴ級(jí)或Ⅳ級(jí)，切口愈合等級(jí)為Ⅰ級(jí)甲級(jí)愈合；可：以患者稍感疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍60°～90°或治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加>30°，伸膝角度10°，膝關(guān)節(jié)肌力為Ⅳ級(jí)合并輕微肌萎縮，切口愈合等級(jí)為Ⅰ級(jí)甲級(jí)愈合；差：患者仍存在明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<60°或治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，伸膝角度>10°，膝關(guān)節(jié)肌力為Ⅳ級(jí)合并肌萎縮，切口愈合等級(jí)為Ⅰ級(jí)甲級(jí)愈合。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用方差F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)估研究組優(yōu)15例，良18例，可6例，差2例，優(yōu)良率為80%，有效率為95%；對(duì)照組優(yōu)9例，良14例，可9例，差9例，優(yōu)良率為56%，有效率為78%。2組優(yōu)良率及有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2治療前后膝關(guān)節(jié)彎曲角度經(jīng)治療后，2組膝關(guān)節(jié)彎曲角度均隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增大(P均<0.05)，且研究組均顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后膝關(guān)節(jié)彎曲角度比較±s，°)

2.3治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度疼痛VAS評(píng)分2組治療后膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度疼痛VAS評(píng)分均隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐級(jí)顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度疼痛評(píng)分

2.4安全性監(jiān)測(cè)2組治療后均未出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，切口愈合均為Ⅰ級(jí)甲級(jí)愈合。

3討論

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直在臨床骨科疾病治療中較為常見，其發(fā)病多伴有髕上囊消失、髁間窩及髕股關(guān)節(jié)等組織間粘連，關(guān)節(jié)攣縮等膝關(guān)節(jié)內(nèi)外病變，最終導(dǎo)致發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙[10]。手術(shù)治療是目前此類疾病臨床主要治療方式，但傳統(tǒng)的開膝松解術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后再黏連等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[11]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下松解術(shù)逐漸被用于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的臨床治療中，其具有創(chuàng)傷較小、安全可靠、療效較高等諸多優(yōu)點(diǎn)[12-13]，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)畢竟具有一定的創(chuàng)傷，術(shù)后松解以及其他輔助治療仍有可能導(dǎo)致新的創(chuàng)傷。因此，為降低患者松解術(shù)后創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后康復(fù)效果，其他輔助治療方案仍必不可少。中藥熏蒸是一種較為傳統(tǒng)的外治方法，具有活血止痛、疏通腠理、疏松關(guān)節(jié)等功效，在臨床治療關(guān)節(jié)麻木、酸痛、僵直以及風(fēng)濕等疾病中具有顯著的療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸能夠促進(jìn)患處組織液、淋巴、血液的循環(huán)傳輸，提高炎性因子的分解和代謝速率，起到治療作用；此外其能夠加快機(jī)體對(duì)藥物的吸收，提高治療速率及治療效果。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直系經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血瘀滯、肌萎筋縮、骨節(jié)凝滯所致，故其治療應(yīng)以舒活經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)為綱。本次研究所用中藥熏洗組方中，含有大量的通經(jīng)活絡(luò)及活血化瘀藥物，通過(guò)熏洗作用機(jī)制可充分發(fā)揮其舒經(jīng)活絡(luò)、松解粘連、軟堅(jiān)散結(jié)的藥效作用。熏洗組方中的透骨草，具有祛風(fēng)除濕、消腫散瘀之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其所含的糖苷類活性成分具有鎮(zhèn)痛、止血的作用；鉆地風(fēng)具有強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)肝益腎之效，其中所含的薄荷酮以及樟腦酮等有效成分具有利尿、抑菌等藥理作用；蘇木具有活血散瘀、消腫止痛之效，其中所含的色原烷類化合物，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度；牛膝具有痛經(jīng)活血、強(qiáng)筋健骨之效，其中的皂苷及多糖類活性成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制蛋白合成以及促進(jìn)血液循環(huán)的作用；威靈仙具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效，其中的有效成分具有降血糖、興奮平滑肌的作用；當(dāng)歸為活血補(bǔ)血之要藥，其中的揮發(fā)油、不飽和酸等活性成分能夠興奮平滑肌，具有抗心律失常以及抑制血小板凝集的作用；沒藥具有活血行氣、消腫生肌之效，其中的樹脂和揮發(fā)油成分具有抑菌作用；乳香具有消腫生肌、活血行氣之效，其中的樹脂、揮發(fā)油以及不飽和酸等活性物質(zhì)具有鎮(zhèn)痛、消炎、防腐作用；紅花具有祛瘀止痛之效，其中的酚類等活性成分具有鎮(zhèn)痛消炎、免疫增強(qiáng)作用；川芎具有活血祛瘀、祛風(fēng)止痛之效，其中的有效成分具有鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心以及抗血小板凝集作用；獨(dú)活具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛之效，其中的揮發(fā)油等有效成分具有降壓、解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；赤芍具有祛瘀活血之效，其中的芍藥苷等有效成分具有抗血栓、抗血小板凝集以及降壓作用；白芷具有祛風(fēng)除濕、通竅止痛之效，其中酯類活性成分具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、解痙作用；細(xì)辛具有散寒祛風(fēng)之效，其中的揮發(fā)油有效成分具有麻醉鎮(zhèn)痛、抗炎、促進(jìn)微循環(huán)及新陳代謝的作用；防風(fēng)具有勝濕止痛之效，其中的含色酮等成分具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；木瓜具有舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒之效，其中的酸性有效成分具有抑菌、保肝的作用；降香具有止血定痛之效，其中的黃酮類有效成分具有抗血小板凝集、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。諸藥合用能舒經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，祛除風(fēng)濕，通利節(jié)，切合病機(jī)，故療效確切。

本研究研究組在關(guān)節(jié)鏡下松懈術(shù)后給予中藥熏洗治療優(yōu)良率、有效率均顯著高于對(duì)照組，治療期間以及治療后研究組膝關(guān)節(jié)彎曲角度和關(guān)節(jié)屈曲最大角度疼痛均顯著優(yōu)于對(duì)照組。總之，關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直，能充分發(fā)揮中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，提高患者康復(fù)效果，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2015-06-20

[中圖分類號(hào)]R684.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0073-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.027