垂體后葉素注射對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響

南　方，陳春華

(湖北省鄂州市中心醫院，湖北 鄂州 436000)

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垂體后葉素注射對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響

南方，陳春華

(湖北省鄂州市中心醫院，湖北 鄂州 436000)

[摘要]目的探討腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中注射垂體后葉素對卵巢儲備功能的影響。方法將160例卵巢子宮內膜異位囊腫患者隨機分為2組，對照組常規行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，觀察組在行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中給予垂體后葉素注射。觀察2組手術情況及手術前后血清黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平及竇卵泡數目與卵巢體積。結果觀察組術中出血量、手術時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。2組術后6個月血清黃體生成素相比術前明顯升高(P<0.05)，雌二醇含量相比術前明顯降低(P<0.05)，觀察組黃體生成素升高顯著低于對照組(P<0.05)。2組術后6個月竇卵泡數目與卵巢體積均相比術前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組降低程度明顯低于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中給予垂體后葉素注射，能夠有效保留卵巢及其儲備功能，且操作簡單、創傷小，值得推廣應用。

[關鍵詞]垂體后葉素;腹腔鏡;卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術;卵巢儲備功能

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是育齡婦女常見的疾病，主要臨床癥狀為不孕以及盆腔疼痛，而卵巢是異位內膜累及最多的器官。卵巢子宮內膜異位囊腫在年輕女性中較為多發，雙側卵巢受累的比例達到50%，而30%以上的患者合并不孕癥[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫在手術治療后容易復發，在手術過程中需要徹底清除病灶，避免復發，還要盡量保留正常的卵巢組織，減少對卵巢功能的影響。有臨床研究證明，在卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術中給予血管緊張素注射，能夠減少術中電凝止血次數，避免卵巢過度損傷[2]。筆者觀察了垂體后葉素稀釋后水分離法行卵巢子宮內膜異位囊腫剝離術的療效及對卵巢功能的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年5月—2014年8月我院住院治療的160例雙側卵巢子宮內膜異位囊腫患者，均為自愿選擇腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，患者及家屬均簽署知情同意書，在術前檢查血清腫瘤標志物抗癌原(CA125)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)排除卵巢惡性腫瘤，均不存在既往卵巢手術史以及子宮內膜異位癥藥物治療史，排除伴有其他內分泌以及全身疾病者。以隨機數字表法將患者分為2組：觀察組80例，年齡22～36(30.8±2.9)歲；囊腫包塊直徑(64.1±15.4)mm；r-AFS分期[3]：Ⅲ期43例，Ⅳ期37例。對照組80例，年齡21～37(30.3±2.5)歲；囊腫包塊直徑(63.2±14.8)mm；r-AFS分期：Ⅲ期45例，Ⅳ期35例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均選擇全身麻醉，采用美國史塞克公司生產的電視腹腔鏡。建立氣腹，氣腹壓力設定為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在臍部穿刺置入10 mm套針之后置入腹腔鏡，在左右下腹部與麥氏點高度相同的位置分別置入10 mm與5 mm套針作為操作孔。首先在腹腔鏡下探查腹腔與盆腔，確定囊腫位置。在探查過程中注意觀察子宮直腸窩是否存在封閉粘連，囊腫與直腸以及乙狀結腸前壁是否存在粘連，腹腔與盆腔腹膜是否存在種植轉移性結節以及血性腹水等情況。合并不孕癥者選擇子宮輸卵管通液術檢查。觀察組以鈍性聯合銳性的方式分離粘連，游離卵巢。在分離的過程中如果囊腫包膜破裂，則將破裂口擴大或者將囊腫剪開，將囊內液體吸凈后，反復沖洗囊腔以及盆腹腔。將垂體后葉素注射液(上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022259，規格：2 mL/支，含量6 IU/mL)2 mL與60 mL生理鹽水稀釋后經由穿刺針注入卵巢皮質與囊腫壁之間形成水墊，確保卵巢皮質與囊腫壁之間存在膨大的水囊狀分離界面。經由囊壁破裂位置辨認正常卵巢組織與異位內膜囊壁之間的分界面，以撕拉的方式分離正常卵巢組織與囊壁。如果存在活躍出血，則以雙極電凝進行點狀止血。如果粘連過于緊密、手法分離較為困難，則一邊進行囊腫切除一邊完成手法分離。在切除后檢查是否存在殘留，將囊腫完全剝除之后，把標本放置在取物袋中經由腹壁的切口取出，送病理實驗室冷凍。保留的正常卵巢組織不縫合，觀察創面是否存在滲血情況，以纖絲速即紗覆蓋創面，并進行塑形確保剩余組織形狀為卵巢狀。之后逐漸降低氣腹壓力，觀察出血情況，術后留置腹腔引流管，觀察引流量以及性狀。對照組僅行常規卵巢囊腫剝除術。所有剝除標本均送病理實驗室進行檢查并確診。

1.3觀察項目觀察術后引流情況，在不存在活動性新鮮出血12 h后拔除引流管。記錄術中出血量、手術時間、術后體溫以及肛門排氣時間。在術前月經周期與術后6個月月經周期的第2—3天抽取外周靜脈血，以光化學發光免疫分析法測定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平，同一天行經陰道彩色多普勒超聲檢查測竇卵泡數目(AFC)及卵巢體積。

2結果

2.12組手術指標比較觀察組手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，2組術后體溫以及肛門排氣時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術指標比較±s)

2.22組治療前后血清FSH、LH、E2水平比較治療后2組血清FSH水平相比術前明顯提高(P均<0.05)，E2水平相比術前明顯下降(P<0.05)，LH無明顯改變(P>0.05)。對照組術后FSH高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清FSH、LH、E2水平比較

2.32組治療前后AFC與卵巢體積比較2組術后6個月AFC、卵巢體積均比治療前明顯減少(P均<0.05)，但觀察組減少程度明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

表3　2組治療前后AFC與卵巢體積比較±s)

卵巢是育齡期婦女體內產生卵子以及分泌甾體激素的性器官，能夠維持女性的正常生殖與內分泌功能。卵巢的儲備功能是指卵巢的皮質區存留卵泡生長、發育并形成可受精卵母細胞的數量以及質量的能力，能夠直接反應女性的生育能力。如果卵巢產生卵子的能力降低，卵泡細胞的質量降低，可能導致女性生育能力的降低，也就是卵巢儲備能力的降低。當前對卵巢儲備功能進行評價的指標包括基礎性激素、促性腺激素、LH與FSH比值、抑制素、抗苗勒管激素等，而評價方法還包括促性腺激素釋放激素類似物試驗以及氯米芬刺激試驗等[4]。在高頻陰道超聲的技術發展支持下，超聲檢測對AFC與卵巢體積的測量準確度也越來越高。AFC是月經周期中早卵泡期的直徑不足9 mm的小卵泡，AFC數量是對卵巢儲備功能評價的直接有效指標。而卵巢體積能夠反映卵巢的衰老程度，在手術治療中是卵母細胞獲得數的獨立預測因素之一[5]。故本研究選擇上述指標評價卵巢儲備功能。

卵巢子宮內膜異位囊腫是由于卵巢子宮內膜異位病灶在反復性出血的情況下形成，常見的形態為以卵巢門為頂點在盆腔壁上粘連。囊腫壁可能存在反復破裂以及出血的情況，會導致局部組織增生，或者纖維化粘連，混亂卵巢皮質與囊腫壁之間的結構層次，增加手術分離的難度。而病灶附近的血管較為封堵，在手術剝除的過程中容易導致卵巢與盆腔之間的剝離面存在廣泛性滲血，影響術野的清晰度，增加手術操作的難度。而腹腔鏡卵巢囊腫剝除術具有較低的復發率，同時還能夠有效改善患者的生育能力，在近年來已經被作為卵巢子宮內膜異位囊腫的標準治療手術。部分臨床研究證明，腹腔鏡手術存在導致卵巢損管損傷、正常卵巢組織缺失、電凝止血熱損傷以及卵泡數量與質量降低等問題，會直接降低卵巢的儲備功能，甚至導致卵巢早衰[6]。所以，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術很可能存在小型病灶殘留或者剝除病灶不完全的情況，容易引發子宮內膜異位癥的復發。而由于手術剝除操作較為困難，容易反復出血，導致術中電凝止血的操作次數增加，電凝操作不可避免的熱損傷也會對卵巢的儲備功能造成不良影響，在雙側卵巢子宮內膜異位囊腫手術中，可能造成術源性卵巢損傷，嚴重的還可能引發閉經或卵巢早衰[7-8]。這一問題在近年來已經引起醫學界的高度重視，所以在卵巢子宮內膜異位囊腫的治療中，如何徹底清除病灶，盡可能保留正常的卵巢組織并保護卵巢功能，是現代腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫手術的主要目標。

目前腹腔鏡卵巢剝除術治療中選擇超聲刀、雙極電凝、卵巢縫合以及激光氣化等方式均能夠有效減少對卵巢的術源性損傷。垂體后葉素是經由大腦垂體后葉組織提取出的九肽類物質，包含血管加壓素以及縮宮素2種有效成分，能夠對血管平滑肌產生強烈的刺激而導致其收縮[9]。本研究以稀釋后的垂體后葉素注射液注入囊腫壁與卵巢組織之間，以水壓分離的方式減少手術對卵巢造成的損傷。相比常規腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，注射垂體后葉素之后，患者術中出血量與手術時間明顯減少。表明垂體后葉素注射能夠刺激血管收縮，減少卵巢手術中創面的出血，提高術野的清晰度，同時以注射液水壓分離的方式能夠有效分離正常卵巢組織與囊壁，降低手術難度，縮短手術時間。而術后6個月，2組FSH水平均明顯升高，E2水平明顯降低，AFC數量明顯減少，卵巢體積明顯縮小，表明腹腔鏡手術必然會對卵巢功能產生影響；而應用垂體后葉素注射后患者AFC減少、卵巢體積縮小程度較輕，證明水性分離的方法能夠減少手術對卵巢的傷害，保留卵巢儲備功能的效果更好。提示垂體后葉素注射應用于子宮內膜異位囊腫腹腔鏡剝除術，能夠有效降低手術難度，減少手術創傷，提高術后卵巢儲備功能，具有較高的臨床價值。

[參考文獻]

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[7]郭亮生,胡敏,任瓊珍，等. 腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中使用垂體后葉素注射技術對卵巢儲備功能的影響[J]. 江蘇醫藥,2013,39(16):1965-1966

[8]王亦雄,張玲玲,汪玲，等. 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術止血方法研究[J]. 長春中醫藥大學學報,2013,29(6):1096-1097

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[收稿日期]2015-05-30

[中圖分類號]R711.71

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0522-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.022