心肌血流儲備分數及血管內超聲指導冠心病臨界病變介入治療的觀察與護理

張志玲　陳　琴　陳賢娣

518000　深圳市　廣東省深圳市孫逸仙心血管醫院

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心肌血流儲備分數及血管內超聲指導冠心病臨界病變介入治療的觀察與護理

張志玲陳琴陳賢娣

518000深圳市廣東省深圳市孫逸仙心血管醫院

摘要目的：探討血管內超聲(IVUS)與血流儲備分數(FFR)指導冠心病臨界病變介入治療的效果及護理。方法：選擇我院收治的冠心病臨界病變患者作為研究對象并進行分組研究，分別接受FFR以及IVUS相關檢查，將結果作為實施冠狀動脈介入治療的重要依據。將兩組患者的植入支架數目、心臟不良事件、心絞痛情況以及心絞痛分級情況進行對比。結果：兩組患者血管病變類別、血管病變數據等相關數據均無顯著性差異(P>0.05)；FFR組植入支架率為23.33%，低于IVUS組的53.33%(P<0.05)。兩組患者1年心臟不良事件發生率、心絞痛發生次數、心絞痛分級比較均無統計學意義(P>0.05)。結論：FFR以及IVUS臨床預后相似，均可用于指導冠狀動脈臨界病變的介入治療，但IVUS組可能會植入更多冠狀動脈支架。

關鍵詞血流儲備分數；血管內超聲；冠心病

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.013

冠狀動脈臨界病變通常是指冠狀動脈造影術(CAG)時顯示冠狀動脈管腔直徑狹窄程度在40%～70%的病變[1]，大約占CAG檢查發現的冠脈病變的30%。根據生理學和冠狀動脈血流動力學研究顯示，由于冠狀動脈具有自我調節和儲備功能，因此，只有當冠狀動脈狹窄程度超過70%以上才會影響供血[2]。正確估測冠狀動脈病變狹窄嚴重程度在冠心病介入性診治中至關重要，盲目地對臨界病變的患者進行介入治療，不但加重患者的經濟負擔，也使患者承受不必要的介入治療帶來的相關風險。我院積極探索研究應用血管內超聲(IVUS)與血流儲備分數(FFR)指導冠心病臨界病變介入治療，并觀察患者遠期臨床預后事件發生情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月～2015年6月我院收治的冠狀動脈臨界病變患者240例，其中男146例，女94例；年齡45～82歲，平均(62.7±5.5)歲；合并高血壓病142例，糖尿病60例，血脂異常32例，腦卒中18例?；颊咂骄菫?7.6±2.6)mmol/L，平均血肌酐為(78.7±25.9)μmol/L?；颊呔谥饕墓跔顒用}(直徑>2.5 mm)近段或中段存在單處病變，且經CAG證實冠脈狹窄程度50%～70%；均未行運動平板或動態核素心肌灌注顯像檢查或結果可疑。排除急性冠脈綜合征行急診PCI術者、行冠脈旁路移植術者以及有左主干病變、心肌病及存在嚴重威脅生命疾病患者。將所有患者隨機等分為FFR組和IVUS組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法(1)FFR組。采用Radi Analyzer Xpress儀器以及Pressur eWireTMCertus壓力導絲。連接機器，將導管室壓力通道歸零后，校準AO主動脈壓轉換器，隨后用生理鹽水充盈壓力導絲外套管并平放之，對壓力導絲進行調零后，向靶血管內注射硝酸甘油100～300 μg和普通肝素3000～5000 U后，置入壓力導絲至導引導管頭端開口外約3 cm處，驗證該處壓力是否與主動脈壓力相等。隨后將壓力導絲前送至靶病變外至少3 cm后靜脈內持續以140 μg/(kg·min)泵入腺苷2 min，測定FFR值。以FFR≤0.80作為行冠狀動脈介入術(PCI)指征。(2)IVUS組。均接受IVUS檢測[3]。設備為i-Lab血管內超聲儀，40 mHZ的Atlantis SRPro超聲導管。檢查前，向靶血管內注射硝酸甘油100～300 μg和普通肝素3000～5000 U，排除超聲導管保護鞘內的空氣后經0.014英寸的導引導絲將超聲導管送至靶病變部位的遠端，之后以0.05 mm/s的速度自動回撤以獲得冠狀動脈內超聲影像。通過該影像資料測定最小管腔面積、最小管腔直徑、病變長度。以最小管腔面積小于4.0 mm2作為行PCI術指征。

1.3觀察指標將兩組患者的植入支架數目、心臟不良事件、心絞痛情況以及心絞痛分級情況進行對比。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者CAG以及FFR、IVUS情況比較(表1)

表1　兩組患者CAG以及FFR、IVUS情況比較

注：1)為χ2值，2)為t值。LM為左主干，LAD為前降支，LCX為回旋支，RCA為右冠狀動脈，MLD為最小管腔直徑，MLA為最小管腔面積

2.2兩組患者1年心臟不良事件情況比較(表2)

表2　兩組患者1年心臟不良事件情況比較

注：1)為χ2值，2)為t值

3介入治療護理

(1)術前宣教。在實施介入治療前，要積極與患者溝通，詳細了解其心理狀態，重點了解患者可能存在的焦慮、恐懼、緊張、抑郁等不良心態及其原因；在實施手術治療前，根據需要向患者講解關于心臟解剖知識以及介入治療手術的相關醫學知識，耐心回答患者提出的問題，幫助患者了解手術治療的必要性和科學性，鼓勵患者積極配合醫師治療，幫助其消除不良心理狀態。針對患者不同性別、年齡以及文化程度等，實施有針對性的個體宣傳，引導患者了解實施心臟介入手術具有創傷小、恢復快、效果好的優點，為患者介紹同類手術成功患者，并積極予以安慰和鼓勵；指導患者家屬共同做好工作，積極營造有利于患者康復的“心理環境”。(2)術中引導。在實施手術過程中，為患者播放適合的輕音樂，營造輕松的氛圍，積極與患者談論疾病以外患者感興趣的話題，以轉移其注意力。(3)術后護理。在術后拔鞘管時，在床邊陪伴患者，幫助患者按摩穿刺側肢體以及腰部等，以減輕疲勞和不適，在拔管后6 h協助患者循序漸進開展床上活動。引導患者合理飲食，注意膳食均衡，調節心態，防止情緒激動和過度波動。

4討論

長期以來，CAG一直作為診斷冠狀動脈病變、判定其狹窄程度和介入適應證的“金標準”[4]。但因CAG顯示的僅僅是被造影劑充填的動脈管腔輪廓，而無法判斷局部血管壁的病理結構改變。CAG顯示的血管腔直徑的狹窄程度并不能完全真正的反應局部病變的程度。因此，單純根據CAG結果來作為判斷冠狀動脈病變程度的標準和指導介入治療存在不可避免的缺陷。近年來，隨著新的冠狀動脈成像技術以及血管內病理生理學測定技術的發展，不僅可以更清晰地顯示冠狀動脈狹窄病變，而且可以進一步顯示局部動脈壁的組織結構的病變程度和性質以及局部血流動力學改變。這一方法可以有效彌補CAG的不足。其中最重要的也是研究最多的包括IVUS及壓力導絲測定技術。IVUS可以精確對冠脈狹窄程度、病變累積長度及斑塊性質進行判斷,但無論是CAG還是IVUS檢查，都只是對冠狀動脈病變影像學及解剖學的分析，不能客觀真實的反應冠狀動脈生理功能，而相關研究表明[5]，通過FFR評價客觀缺血可以真實準確地反映冠狀動脈生理功能。

FFR是指存在狹窄病變的情況下，該冠狀動脈所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比[6]。應用壓力導絲可以進行冠狀動脈內壓力的測定，操作簡單易行。FFR的正常值為1.0，它不受局部相關末梢微循環病變的影響。FFR真正描述了狹窄病變對血管功能的影響，當FFR<0.75時預示著局部存在著嚴重的狹窄，影響了相關心肌的供血。因此，對于冠脈造影臨界病變患者，以0.75作為FFR的分界值，在一定程度上可以指導臨床決策。對于無缺血證據的冠狀動脈臨界病變的患者，通過測定局部相關血管的FFR，可以作為是否需要進行PCI術的依據。2009年ACC/AHA制定的冠狀動脈介入治療指南中指出，對于冠狀動脈造影顯示狹窄程度在30%～70%之間的心絞痛患者，有必要進行血管內局部FFR的測定，可以代替無創的心肌缺血灌注檢查來作為是否有必要進行介入治療的依據。

本研究采用FFR與IVUS來評價是否對冠脈臨界病變進行介入治療，兩組患者基線水平相同，但FFR組有23.33%患者進行支架植入治療，而IVUS組有53.33%患者進行支架植入治療，說明經過IVUS指導的介入治療更高的支架植入趨勢。兩組患者1年隨訪結果顯示，無論植入支架數目多少，其主要不良心臟事件發生率及隨訪期間心絞痛發生次數、加拿大心絞痛評分無明顯差異。

綜上所述，對于冠狀動脈臨界病變患者，無論是采用FFR，還是IVUS指導冠脈介入治療，患者臨床預后相似，但是IVUS組僅用單一的MLA值來指導臨界病變的介入治療可能會增加介入治療患者比例，應進一步結合病變部位、管徑、病變長度等綜合評價病變以決定介入治療策略，可能能進一步改善其臨床結果，這需進一步研究證實。

參考文獻

[1]陳弢,郜俊清,劉宗軍,等.血流儲備分數與血管內超聲指導冠狀動脈臨界病變介入治療臨床預后的研究[J].臨床心血管病雜志,2014,30(7):600-602.

[2]馬洪山,白如冰,屈飛.經壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備對冠心病臨界病變的介入診療研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,10(12):1479-1481.

[3]左輝華,劉強,張志玲,等.血管內超聲或血流儲備分數指導冠狀動脈臨界病變介入治療的臨床效果[J].南方醫科大學學報,2014,34(5):704-708.

[4]范書霞,韓戰營,邱春光,等.血流儲備分數評價糖尿病患者冠脈臨界病變可靠性的研究[J].河南醫學研究,2013,22(3):324-326.

[5]Tonin O，Fearo N，Bruyn E，et al.Angio-graphic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study[J].JACC，2009(55)：2816-2821.

[6]李琪,劉健,盧明瑜,等.血流儲備分數與冠狀動脈造影指導不穩定型心絞痛患者臨界病變介入治療效果的比較[J].中國介入心臟病學雜志,2014,22(1):7-11.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-05)

基金項目：深圳市科技計劃項目(201103365)

張志玲：女，本科，主管護師