右美托咪定預防小兒腹腔鏡手術蘇醒期躁動的影響研究

張艷華，劉立成，董　蕤，韓艷波，陳俊慧

(河北省灤縣人民醫院，河北 灤縣 063700)

?

右美托咪定預防小兒腹腔鏡手術蘇醒期躁動的影響研究

張艷華，劉立成，董蕤，韓艷波，陳俊慧

(河北省灤縣人民醫院，河北 灤縣 063700)

[摘要]目的探討麻醉前注射右美托咪定對全麻下小兒腹腔鏡手術蘇醒期躁動的影響。方法將46例擬行腹腔鏡鞘狀突高位結扎術或疝囊頸高位結扎術治療的患兒按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組23例。麻醉前給予相應藥物處理。試驗組給予右美托咪定靜注，對照組給予生理鹽水。觀察試驗組麻醉前鎮靜情況，記錄2組麻醉時間、蘇醒時間、離開麻醉后恢復室時間及躁動情況，比較2組圍手術期不良反應。結果試驗組患兒均鎮靜滿意。2組麻醉時間、蘇醒時間、離開麻醉后恢復室時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；試驗組蘇醒期躁動情況顯著好于對照組(P<0.05)。2組圍手術期不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論右美托咪定可以很好地改善小兒腹腔鏡手術蘇醒期躁動情況。

[關鍵詞]右美托咪定；腹腔鏡手術；患兒；術后躁動

隨著科學技術與醫療衛生條件的改善，腹腔鏡技術日臻成熟；其具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等特點，近年來越來越多的應用于小兒手術，如小兒鞘狀突高位結扎、疝修補術等，得到了患兒家屬的普遍認可。但在腹腔鏡疝氣手術后的蘇醒期出現躁動的患兒比較多，在麻醉期應用阿片類或咪唑安定鎮痛藥效果不甚理想。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及抗焦慮的作用，且無明顯呼吸循環抑制，已被美國食品藥品監督管理局批準用于全身麻醉蘇醒期鎮靜。本研究對右美托咪定預防小兒腹腔鏡手術后的麻醉蘇醒期躁動的作用進行了觀察，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2013年1月—2014年12月我院收治46例擬行腹腔鏡鞘狀突高位結扎術或疝囊頸高位結扎術治療的患兒，術前進行胸片、心電圖、血細胞分析、肝功能、腎功能及電解質等檢查均正常。排除有智力發育遲緩、障礙、注意力缺陷病史及近期使用鎮靜或鎮痛藥物的患兒。按隨機數字表法將患兒分為2組：試驗組23例，男19例，女4例；年齡(3.89±1.90)歲；體質量(16.87±5.29)kg。對照組23例，男20例，女3例；年齡(4.02±1.81)歲；體質量(17.12±6.38)kg。2組性別、年齡、體質量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉誘導前處理所有患兒術前禁食、禁水6～8 h，由同一名醫師根據分組給予麻醉前用藥。試驗組靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇瑞恒醫藥股份有限公司生產)，對照組靜脈注射生理鹽水。患兒接受麻醉誘導前用藥后，由家長及麻醉醫師于術前等候區陪同，30 min后轉入手術間進行麻醉誘導。

1.2.2麻醉誘導及麻醉維持患兒進入手術室后由監護儀連續監測心電圖、血壓、血氧飽和度[Sp(O2)]、呼氣末CO2分壓[pET(CO2)]及呼吸頻率。麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼3.0～5.0 μg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，然后行氣管導管插管，氣管導管口徑與長度參照患兒實際情況而定，面罩正壓通氣，接麻醉機控制呼吸。調節pET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)范圍內。麻醉維持采用靜脈持續泵入丙泊酚6.0 mg/(kg·h)與瑞芬太尼2.0 μg/(kg·h)。手術結束時停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，患兒送入麻醉后恢復室。按同一標準拔管、復蘇，以上麻醉及記錄均由同一名對分組不知情的麻醉醫師負責實施。

1.3觀察指標觀察試驗組患兒進入手術室的Ramsay鎮靜評分[1]：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作、有定向力；3分，僅對指令有反應；4分，嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分，嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分，深度睡眠，呼喚不醒。患兒的評分在2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。記錄2組麻醉時間、蘇醒時間(術畢至患兒體動，呼之睜眼)、離開麻醉后恢復室時間。觀察2組患兒蘇醒期躁動情況，其評分標準[2]：1分，患兒遲鈍對刺激沒有反應；2分，睡眠狀態但對刺激有反應；3分，清醒且對刺激反應明顯；4分，哭鬧難以安撫；5分，需采用措施約束狂躁行為。患兒的評分在4～5分表示蘇醒期躁動。同時記錄圍手術期不良事件。

2結果

2.1試驗組麻醉前的鎮靜效果23例患兒中5例安靜合作、有定向力，評分2分；11例僅對指令有反應，評分3分；剩余7例嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷，評分4分。所有患兒鎮靜滿意。

2.22組麻醉情況比較2組麻醉時間、蘇醒時間及離開麻醉恢復室時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組麻醉情況比較

2.32組蘇醒期躁動情況比較試驗組3例發生蘇醒期躁動，躁動率為13%；對照組10例發生蘇醒期躁動，躁動率為43%。2組麻醉蘇醒期躁動情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組蘇醒期躁動情況見表2。

2.42組不良反應比較試驗組誘導期發生高血壓2例，心動過速4例，術后嘔吐3例，嗆咳5例；對照組分別為3例、10例、6例、12例。2組不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　2組蘇醒期躁動評分情況比較　例

3討論

手術后蘇醒期躁動是全身麻醉患者在蘇醒過程中比較常見的并發癥，其發生機制尚不清楚，可能是由于不同的麻醉藥物會造成不同程度的中樞神經抑制，消退時間也不盡相同，一些麻醉藥物的殘留會導致大腦高級中樞的功能未完全恢復，而患者術后疼痛、惡心等刺激也會造成中樞神經興奮或抑制，進而誘發躁動的發生。沈霞等[3]認為手術后蘇醒期的躁動可能與疼痛、年齡、體質、手術操作方式、手術部位、麻醉時間等相關。研究表明，本病在小兒中發生率要顯著高于其他年齡段的患者，比例高達18%～80%[4]。

隨著小兒外科技術的發展，腹腔鏡手術逐漸增多，對小兒麻醉的要求也越來越高。除了注重麻醉藥的鎮痛效果，還需關注藥物對機體產生的不良反應。小兒患者是一個特殊人群，與成年患者在生理各方面存在著一定的差異，麻醉藥物的選擇更為重要。小兒全麻蘇醒期出現的躁動對患兒的生理功能及術后的恢復會造成較嚴重的影響，產生諸多的并發癥和不良反應，從而增加手術切口的出血及骨折的概率，增加麻醉恢復室的護理難度及工作量，增加相應醫療費用等。因此，在臨床中通常使用鎮靜藥物對躁動進行預防和控制。Millar等[5]研究發現，具有典型苯二氮類藥理活性的咪達唑侖可以減少麻醉后躁動，但容易引起蘇醒期延遲。長效α受體激動劑可樂定也可以減少蘇醒期躁動的發生，但有術中循環抑制、術后蘇醒延遲等不良反應。而一些研究表明，右美托咪定預防蘇醒期躁動情況優于上述藥物[6-7]。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構體，屬于咪唑類衍生物，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，與α2、α1腎上腺素受體結合比例高于可樂定(約8倍)。α2腎上腺素受體廣泛分布于中樞、周圍神經系統及其他器官組織，腦內的α2腎上腺素受體主要分布在腦橋、延髓，參與從中樞向外周的中樞神經信號傳遞。其結合α2腎上腺素受體后可抑制去甲腎上腺素的釋放及引起神經細胞膜的超極化[8]。右美托咪定作用于人體腦干藍斑α2腎上腺素受體上，通過去甲腎上腺素能神經元的超極化產生鎮靜催眠作用。右美托咪定在產生鎮靜作用的同時，無呼吸抑制作用。有研究表明右美托咪定的使用劑量即使達到推薦劑量的10～15倍，脈搏氧飽和度及動脈血二氧化碳分壓仍能維持在正常范圍內，右美托咪定可作為麻醉的輔助用藥，雖然與七氟烷、丙泊酚等藥物之間無相互藥代動力學作用，但可減少手術期間麻醉藥物的用量[9-10]。由于具有交感神經抑制作用，可使血液中去甲腎上腺素呈劑量依賴性下降，可減少術中及術后的多種刺激，比如高血壓、嗆咳反射等[11-12]。因此，右美托咪定已成為一種較新型的鎮靜藥物。

本研究中，試驗組患兒在麻醉前應用0.5 μg/kg的右美托咪定后均達到鎮靜滿意，與對照組患兒在麻醉時間、蘇醒時間、離開麻醉后恢復室時間及不良反應比較差異無統計學意義，但前者蘇醒期躁動情況較后者明顯好轉。提示在麻醉前應用右美托嘧啶可以預防患兒麻醉蘇醒期躁動，降低手術并發癥及不良反應，提高患兒及家屬滿意度。

[參考文獻]

[1]Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J]. Br Med J,1974,2(5920):656-659

[2]朱焱林,肖洪波. 小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J]. 臨床麻醉學雜志,2010,26(11):988-989

[3]沈霞,李文獻. 芬太尼抑制七氟醚復合瑞芬太尼麻醉恢復期間患兒躁動的藥效學[J]. 中華麻醉醫學雜志,2010,30(30):303-305

[4]Malviya S,Voepel-Lewis T,Ramamurthi RJ,et al. Clonidine for the prevention of emergence agitation in young children:efficacy and recovery profile[J]. Paediatr Anaesth,2006,16(5):554-559

[5]Millar K,Asbury AJ,Bowman AW,et al. A randomised placebo-controlled trial of the effects of midazolam premedication on children’s postoperative cognition[J]. Anaesthesia,2007，62(9):923-30

[6]喻翔卿,王小明. 右旋美托咪啶或可樂定聯合丙泊酚用于無痛人流術的療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志,2013,6(33):16-18

[7]鐘志越,閔思慶,張琳,等. 右美托咪定和咪達唑侖用于機械通氣患者鎮靜效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志,2012,32(9):1119-1121

[8]徐楓楊,承祥,鄧碩曾. 右美托咪啶在圍術期臨床應用的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志,2011，32(3):336-340

[9]鄧嘉陵,李軍祥,楊小霖. 右旋美托嘧啶對患兒全麻術后蘇醒的影響[J]. 川北醫學院學報,2014,29(3):281-284

[10] 焦豐,陳華敏,黃重峰. 右旋美托嘧啶影響術中鎮靜藥量和術后譫妄的應用研究[J]. 中國醫學創新,2014，11(25):36-38

[11] 袁宏勛,顧科,王保國. 靜脈輸注右美托嘧啶抑制芬太尼引起的嗆咳[J]. 中國病案,2011,12(5):63-64

[12] 高振發. 右旋美托嘧啶在婦科開腹手術異氟醚麻醉蘇醒期的應用[J]. 中國醫院藥學雜志,2012,32(13):1038-1040

[收稿日期]2015-09-18

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)14-1574-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.035