2型心腎綜合征的中醫證候特征及其遠期預后價值

徐　崢，胡元會，商秀洋，禇瑜光，宋慶橋

1.北京中醫藥大學(北京100029)；2.中國中醫科學院廣安門醫院

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2型心腎綜合征的中醫證候特征及其遠期預后價值

徐崢1，胡元會2，商秀洋2，禇瑜光2，宋慶橋2

1.北京中醫藥大學(北京100029)；2.中國中醫科學院廣安門醫院

摘要：目的探索2型心腎綜合征(CRS)病人的中醫證候分布規律，并比較分析不同中醫證候心腎綜合征病人遠期預后的不同。方法將符合納入標準的154例病例分為心腎綜合征組與非心腎綜合征組，比較兩組間證候要素的差異，并進行相關數據采集以及隨訪至1 800 d，明確病人在隨訪時間點是否存活。結果CRS病人分布與陽虛具有明顯相關性(r=0.167，P=0.022)。CRS病人中陽虛占31.03%，高于非CRS病人的15.20%，差異有統計學意義(P=0.046)； CRS病人5年死亡率為58.62%，高于非CRS病人的32.00%，差異有統計學意義(P=0.007)，陽虛證CHF病人5年死亡率為60.71%，高于非陽虛證CHF病人的31.75%，差異有統計學意義(P=0.004)。Kaplan-meier曲線顯示陽虛組與CRS組具有相似的預后規律，與對照組相比，log-rank檢驗顯示P值分別為0.001和0.000。結論CRS的發生與陽虛在臨床上密切相關，預后欠佳，可能具有一定內在病理聯系。

關鍵詞：心腎綜合征；慢性心力衰竭；中醫證候；分布規律；預后

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心臟或腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償，最終導致心臟和腎臟功能的共同損害，是病變發展到終末期的表現[1]，2008年Ronco教授等根據CRS形成原因不同將其分為5型[2]。其中2型是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)合并腎衰的階段，預后較差，是慢性心衰發展中的重要階段。本研究對比分析慢性心力衰竭合并心腎綜合征病人與未合并心腎綜合征病人中醫證候及遠期預后的不同，以期探索慢性心衰進展到心腎綜合征的可能病機。

1資料與方法

1.1研究對象順序收集2006年1月—2011年8月中國中醫科學院廣安門醫院心內科確診為慢性心衰病人的住院病歷，年齡40歲～90歲，男女不限，原發病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，合并或未合并慢性腎衰竭。

1.2診斷標準

1.2.1慢性心力衰竭的診斷標準根據1971年Framingham心衰診斷標準[3]和2007年中華醫學會心血管病學分會發布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]，心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1994年第9次修訂的心臟病心功能分級標準[5]。

1.2.2心腎綜合征診斷標準主要根據慢性心力衰竭病人病程中有無腎功能的進行性惡化。測定血肌酐水平可作為心腎綜合征的臨床參數[6]，參照第3版《腎臟病學》[1]，凡血清肌酐水平>133 μmol/L者均認為發生慢性腎衰竭。

1.2.3中醫辨證分型標準參照第一次主任醫師查房病歷記錄確定的證候，提取出氣虛、陽虛、陰虛、痰阻、血瘀5個證候要素，作為辨證分型依據。

1.3納入標準①符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷，并符合慢性心力衰竭臨床診斷；②紐約心臟病學會心功能分級在Ⅱ級～Ⅳ級；③心臟超聲顯示左室射血分數(LVEF)<50%；④血清N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)>900 pg/mL。符合①、②標準，并符合③、④標準之一者。

1.4排除標準急性心肌梗死或急性心力衰竭者；伴有心源性休克、致命性心律失常、高度房室傳導阻滯、未控制的高血壓者；伴有肝、腎及造血系統等原發嚴重疾病、原發甲狀腺疾病、惡性腫瘤者。

1.5剔除標準在入選研究后30 d內死亡者。

1.6方法

1.6.1資料收集對納入本研究病人，入院后進行常規生化檢查、N端腦鈉肽前體、Holter及心臟彩超檢查，行NYHA心功能分級，進行中醫證候辨證，并在出院后對病人進行電話隨訪，隨訪日期截止至1 800 d，終點事件為病人死亡，同時記錄死亡時間及原因。

對納入病人參照2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南及2010年KDIGO指南進行治療，相關并發癥予以對癥處理；中藥治療依據常規辨證論治。本研究在病人住院期間和出院后隨訪時對治療不進行干預。

2結果

2.1一般情況本研究納入病例154例，男72例(46.75%)，女82例(53.25%)；年齡43歲～90歲，中位年齡為76 歲；心功能分級Ⅱ級25例(16.23%)，Ⅲ級78例(50.65%)，Ⅳ級51例(33.12%)；其中心腎綜合征29例(18.83%)，非心腎綜合征125例 (81.17%)。證候要素中氣虛113例(73.38%)，陽虛28例(18.18%)，陰虛65例(42.21%)，血瘀116例(75.32%)，痰阻68例(44.16%)。慢性心衰及心腎綜合征病人心功能分級分布特點見表1。以非參數檢驗比較不同心功能分級心腎綜合征組與非心腎綜合征組之間的構成比，CRS組心功能受損程度顯著高于單純CHF組(P=0.009)。

表1　慢性心衰及心腎綜合征病人

2.2隨訪情況共有效隨訪154例，隨訪終止于隨訪后1 800 d，中位隨訪時間為880 d(61 d～1 795 d)。其中生存97例(62.99%)，死亡57例(37.01%)。陽虛證病人生存11例(39.29%)，死亡17例(60.71%)，非陽虛病人生存86例(68.25%)，死亡40例(31.75%)，陽虛證與非陽虛病人比較差異有統計學意義(P=0.004)。心腎綜合征病人生存12例(41.38%)，死亡17例(58.62%)，非心腎綜合征病人生存85例(68.00%)，死亡40例(32.00%)，心腎綜合征與非心腎綜合征病人比較差異有統計學意義(P=0.007)。

2.3心腎綜合征病人中醫證候分布特點對各個不同中醫證候要素的慢性心衰病人，按慢性心力衰竭及心腎綜合征分組，分別進行頻數統計，結果顯示，CRS組陽虛分布高于非CRS組(P=0.046)。詳見表2。

表2　心腎綜合征病人中醫證候分布特點　 例(%)

2.4陽虛證與心腎綜合征的相關性分析對于全部154例病人，將其是否含陽虛證候要素與是否合并心腎綜合征進行Spearman相關性分析，相關系數r=0.167，P=0.022。

2.5陽虛證病人及心腎綜合征病人的生存率特點按中醫辨證要素是否含陽虛，將入選的191例病人分為兩組，以Kaplan-Meier生存曲線描述其遠期預后。結果顯示，慢性心衰病人陽虛證較非陽虛證生存率低，log-rank χ2=10.06，P=0.001，差異有統計學意義。詳見圖1。將慢性心衰病人按是否合并心腎綜合征分為兩組，描繪其Kaplan-Meier生存曲線，結果顯示，慢性心衰且合并心腎綜合征的病人遠期生存率較未合并的病人為低，Log-rankχ2=13.09，P=0.000，差異有統計學意義。同時發現CRS病人生存曲線與陽虛證病人生存曲線較為相似。詳見圖2。

圖1　陽虛對CHF病人遠期預后的影響

圖2　腎功能損傷對CHF病人遠期預后的影響

3討論

心腎綜合征自提出后即因其預后的明顯惡化而備受關注。現代醫學對心腎綜合征的發病機制目前尚在逐步深入研究之中。一般認為，血流動力學改變即CHF導致腎灌注不良是CRS發生的原因之一。此外，非血流動力學因素逐漸被人們系統認識。神經內分泌系統過度激活、炎性反應與心腎功能減退具有一定相關，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、交感神經系統(SNS)激活提高了后負荷、心肌耗氧、水鈉潴留、左心室重構，并且與CHF病人不良預后密切相關[7]。2型CRS是在血流動力學相對穩定的情況下由CHF導致的繼發性腎功能損傷。因此，神經內分泌系統、各種細胞因子異常表達狀態的意義較1型CRS更為重要。

中醫學古籍未涉及心腎綜合征的定義，而根據其臨床表現，大致屬于中醫學“心水”“喘證”“水腫”等范疇。當代醫家根據臨床特征逐步開展了相關研究。張彤等[8]提出，CRS發病的主要原因是腎陽虛，氣虛血弱而導致瘀血，血脈不暢，腎衰而導致水氣凌心；周育平等[9]認為，CRS是心腎相交理論在臨床中最為直接的證據；邢海濤等[10]認為，瘀血、水停具有密切聯系，“血不利則為水”是由血瘀導致水停的重要病機，也是心腎綜合征發生的機制。目前意見較一致地認為CRS(2型)是在心腎具有密切生理聯系的基礎上，心功能損傷影響了腎功能，形成心腎同病的結果。其中具體病理環節，尚有待進一步研究和討論。

研究結果顯示，陽虛證CHF病人腎功能平均水平高于非陽虛證病人[11]，因此，對不同腎功能水平CHF病人進行了系統的隨訪研究。結果顯示，CRS病人中醫證候要素陽虛比例高；相關性分析提示兩者之間存在正相關聯系；在長達5年的隨訪中，二者的遠期預后較為相似。在關于CRS中醫證候特征的研究報道中，黎敏[12]對20例2型CRS病人中醫證候分布進行頻數統計，發現以陽虛水泛證最為多見，占30%，其次是心腎陽虛證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證；周育平等[13]收集203例慢性心衰病人，發現合并心腎綜合征的病人有77例，證候要素以血瘀最多見(79.22%)，其次為陽虛(53.25%)。中醫學認為，心為陽臟而主神明，五行屬火，為陽中之陽，故稱“火臟”。心之陽氣推動心臟搏動、溫通全身血脈、興奮精神、以使生機不息的作用。心衰發生之時，由氣虛漸至陽虛。腎陽又稱命門之火、真火、元陽等，多數醫家認為其與腎之部位功能有著密切聯系，是主宰人生命活動的根本動力，具有促進生長發育與生殖、溫煦和推動臟腑生理活動的作用。心腎同源，心為君火，腎為相火，心腎同屬少陰，心主血，腎藏精，精血同源，相互轉化；心屬火，腎屬水，心火下濟腎水，腎水滋養心火，心腎相交，陰陽平和；心為君火，腎(命門)為相火，君相和諧。如明·吳昆《黃帝內經素問校釋》“……左為腎，右為命門。命門者，相火也，相火代君行事，故曰小心”。因此，在生理上，心與腎的關系是緊密聯系的。同樣，在病理狀態下，心腎也具有相當密切的聯系。陽氣為一身之本，心力衰竭早期可以見到心陽虛衰，主要臨床表現為氣短、喘息、憋悶，活動后加重，畏寒肢冷，倦怠乏力，面色晄白，舌質淡白，舌苔薄白，脈沉。在心力衰竭的后期，影響到了腎陽，出現心腎陽虛、水濕泛濫的證候。這個證候主要表現為增加了皮下水腫、尿少或清長、舌質淡白、舌苔水滑、脈象虛弱無力等，與CRS由于心力衰竭、腎功能不全導致的皮膚蒼白、呼吸困難、尿少、水腫等癥狀高度相似，CRS同樣出現于CHF晚期。

因此，在CHF向CRS發展過程中，心腎從物質到功能均具有一定同源特性，相互作用，導致不同類型的CRS產生。本研究數據驗證了心腎陽虛與CRS的密切關系，為進一步中西醫結合CRS研究提供了一定基礎。當然，中醫證候的確立需要在多個單中心研究基礎上設計更大樣本、前瞻性的研究以得到更加穩定的數據，從而勾勒出CHF、CRS的中醫臨床特征輪廓。期望這些資料能夠為進一步探求其中的機制提供基礎，并反饋性地促進中醫證候學的研究。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-19)

中圖分類號：R541R692

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．009

文章編號：1672-1349(2016)06-0589-03

通訊作者：宋慶橋，E-mail：sqqbj@126.com

基金項目：國家自然基金項目(No.30973838)