不同切口白內障超聲乳化術后高齡患者淚膜功能的變化

盧　嬿　魯智莉　馬　翔　王姝伊　秦秀虹

(大連醫科大學附屬第一醫院眼科，遼寧　大連　116011)

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不同切口白內障超聲乳化術后高齡患者淚膜功能的變化

盧嬿魯智莉馬翔王姝伊秦秀虹

(大連醫科大學附屬第一醫院眼科，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的觀察高齡患者施行兩種不同切口白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術后淚膜功能的變化。方法82例82眼高齡(>70歲)相關性白內障患者臨床資料，按其手術切口分為A組40例40眼，行角鞏膜緣切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入術；B組42例42眼，行透明角膜切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。觀察分析術前、術后1、7 d、1、3 個月的淚膜破裂時間(BUT)、基礎淚液分泌試驗(SIt)和角膜熒光素染色(FSC)情況。結果BUT：兩組術后均明顯縮短，組間差異顯著(P<0.05)。SIt：兩組術后明顯增加，A組7 d后恢復；B組7 d開始減少，3個月恢復。組間術后1、7 d、1個月差異顯著(P<0.05)，3個月時差異不顯著(P>0.05)。FSC：兩組術后明顯增加，A組術后7 d恢復，B組術后1個月恢復。組間術后1、7 d、1個月差異顯著(P<0.05)，3個月時差異不顯著(P>0.05)。結論白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術對高齡患者淚膜功能產生一定影響，角鞏膜緣切口對淚膜功能影響更小，術后恢復更快。

〔關鍵詞〕白內障超聲乳化吸除術；角鞏膜緣切口；透明角膜切口；淚膜

隨著我國人口老齡化速度的加快，年齡相關性白內障成為首要致盲眼病，手術是目前最有效的治療方法。超聲乳化吸除術以其術程短，損傷少，恢復快，成為目前主流術式?；颊咝g后會有不同程度的不適感，如眼痛、眼磨、畏光、干澀等〔1〕。本研究觀察高齡患者接受不同切口方式的超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后淚膜功能的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2014年7月我院行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的高齡患者(年齡>70歲)82例82眼臨床資料，男39例39眼，女43例43眼，年齡70～75歲，平均(72.8.2±2.0)歲。排除標準：患有其他眼病，如瞼緣炎、翼狀胬肉、葡萄膜炎、青光眼、淚器疾病等；既往存在眼部手術史；患有影響淚液分泌的全身疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、干燥綜合征、Steve-johnson綜合征等；晶狀體核硬度Ⅳ級以上者。將患者按施行手術切口方式分成A組40例40眼,男20例20眼,女20例20眼,平均年齡(72.3±2.1)歲；B組42例42眼,男19例19眼,女23例23 眼，平均年齡(73.2±1.9)歲，兩組性別、年齡、病情無明顯差異。

1.2術前檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈眼前節檢查、散瞳后眼底檢查、非接觸式眼壓測量、眼軸測量、角膜曲率檢查、眼B超檢查、角膜內皮計數檢查及心電圖、血壓、胸片等全身狀態檢查。

1.3手術方法術前0.5 h復方托吡卡胺滴眼液散瞳，5 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼3～5次，充分表麻。A組施行3.2 mm角鞏膜緣切口的白內障超聲乳化吸除術，B組行透明角膜切口白內障超聲乳化吸除術。兩組術中均植入相同品牌后房型折疊人工晶狀體，切口水密。術畢給予妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，眼貼包扎。術者為同一醫生。

1.4檢查內容分別于術前3 d，術后1、7 d、1、3個月通過測定淚膜破裂時間(BUT)、基礎淚液分泌試驗(SIt)和角膜熒光素染色(FSC)三項指標評估淚膜功能。BUT使用鈷藍光觀察經熒光素鈉染色的角膜，計算眨眼后出現第一處黑斑所需時間，15 s以上為正常，低于10 s為淚膜不穩定。SIt的檢測方法：將淚液分泌檢測試紙置于下瞼外眥處，安靜閉眼5 min，取出，測量其濕潤處長度值，以10 mm/5 min 為正常值，以<10 mm/5 min為低分泌，以<5 mm/5 min為干眼癥。FSC評分：將角膜分為4個象限，每個象限依據熒光素鈉染色的程度計0～3分，以12分制記錄總得分。

1.5統計學方法使用SPSS17.0統計軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2結果

2.1BUT檢查結果兩組BUT術后均明顯縮短(P<0.05)。兩組術后1、7 d、1、3個月時差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.2SIt檢查結果兩組術后1 d明顯增加(P<0.05)。A組7 d、1、3個月時與術前差異不明顯(P>0.05)。B組7 d、1個月時減少，與術前差異顯著(P<0.05)，3個月時無顯著差異(P>0.05)。兩組術后1、7 d、1個月時差異顯著(P<0.05)，3個月時無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.3FSC檢查結果A組在術后1 d明顯增加(P<0.05),7 d、1、3個月時顯著差異(P>0.05)。B組術后1、7 d明顯增加(P<0.05)，1、3個月時無顯著差異(P>0.05)。兩組術后1、7 d、1個月時差異顯著(P<0.05)，3個月時無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1兩組術前后的BUT、SIt、FSC比較(x±s)

組別n時間BUT(s)SIt(mm)FSC(分)A組40術前11.5±1.0513±1.793.8±2.14術后1d7.7±0.822)17±1.672)7.2±1.62)術后7d8.66±0.522)15.8±1.175.67±1.63術后1個月8.83±0.752)14.5±1.053.83±1.17術后3個月10.8±0.752)12.67±1.753.5±1.76B組42術前11.6±1.2112.83±1.473.67±1.97術后1d5.5±1.381)2)14.67±0.821)2)9.17±1.171)2)術后7d6±1.221)2)10.83±0.981)2)8.17±1.61)2)術后1個月7.33±1.031)2)11.17±0.751)2)5.5±1.051)術后3個月9.67±0.821)2)12.17±0.753.83±1.33

與A組比較：1)P<0.05；與術前比較：2)P<0.05

3討論

白內障超聲乳化吸除術主要采用角鞏膜緣切口和透明角膜切口。角鞏膜緣切口比鄰血管，能夠促進愈合。但切口周圍存在角膜緣干細胞、結膜干細胞和結膜杯狀細胞，手術過程將損傷部分結構。透明角膜切口周圍無血管，出血量少，更適用于正在接受抗凝治療的患者及有結膜病變的患者。但它缺乏球結膜覆蓋，創口缺乏保護，術后短期內感染的可能性增加，且由于切口穿透角膜全層，愈合后瘢痕可能造成一定程度的角膜散光〔2〕。盡管這兩種術式都屬于微創手術，但研究發現，它們在多個方面可以引起淚膜改變〔3〕。目前臨床常用BUT、SIt、FSC測試組合〔4〕，淚膜穩定的兩個重要因素是具有親水作用的黏蛋白和完整的角膜上皮。黏蛋白主要來源于杯狀細胞的分泌，杯狀細胞正常功能喪失或減弱、乳化角膜上皮的損傷都會影響淚液附著力〔5〕。高齡患者的上述細胞數目減少，瞼板腺功能、淚腺分泌功能減退〔6〕。手術切口的局部隆起、術中組織損傷、愈合過程中伴隨的炎性反應、愈合后遺留的瘢痕組織，均可造成黏蛋白黏附能力降低，分析這是造成兩種切口術后BUT均明顯縮短，直至3個月仍未恢復的原因。尤其是透明角膜切口處上皮的微絨毛和微皺襞被破壞，增大了角膜表面不規則性，凹凸不平的表面上黏蛋白數量的減少，加劇了淚膜的表面張力，破壞了淚膜的穩定性。兩組術后1 d SIt、FSC均不同程度增加，A組術后7 d恢復至術前水平，與劉祖國等〔3〕研究結果一致。術后早期由于手術創傷導致的眼表充血與炎癥刺激〔7〕造成一過性增加。正常情況下，每次瞬目動作將淚液中各種成分均勻涂布于角膜表面，正常的瞬目頻率有助于維持淚膜的穩定性。部分角膜神經在手術過程中受損，尤其是三叉神經眼支的睫狀長神經，手術切斷的部分神經干將對切口周圍和角膜中央知覺造成影響〔8〕。這種影響尤其體現為瞬目間歇延長、動作遲緩，進而造成黏蛋白在眼球表面分布不均，直接影響了水液層和脂質層附著，淚膜重建困難〔9〕。Botelno等〔10〕研究發現，淚液分泌功能還與角膜感覺神經密切相關。正常的角膜知覺不但能夠引起刺激性淚液分泌，還能有效地終止淚液分泌，當角膜知覺減退時，這種平衡將被打破，角膜無法感知正常的淚液需求，造成分泌量減少。并且，切口處神經纖維內的乙酰膽堿和膽堿酯酶由于受到神經干被切斷的影響，造成運輸障礙〔11〕，以至于上皮細胞代謝緩慢，細胞間骨架交聯缺失〔12〕，這些都對角膜上皮修復產生影響。角鞏膜緣切口遠離角膜中央部位，對角膜上皮、基質層、角膜知覺、結膜的影響已被降至較低水平〔13,14〕，其周圍血管攜帶的營養物質與藥物，能有效控制眼部的炎性反應〔15,16〕，對眼部造成的不良影響有限。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R776.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1963-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.083

通訊作者：秦秀虹(1980-)，女，醫學博士，副主任醫師，主要從事白內障、眼底病研究。

第一作者：盧嬿(1982-)，女，醫學碩士，主治醫師，主要從事眼視光學、眼表疾病、白內障研究。