上海地區不同科室醫師治療阿爾茨海默病患者選用抗精神病藥物的調查

班春霞　肖世富　林　翔　雷榮土　王　濤　李　霞

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海　200030)

?

上海地區不同科室醫師治療阿爾茨海默病患者選用抗精神病藥物的調查

班春霞1肖世富林翔雷榮土2王濤李霞

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海200030)

〔摘要〕目的了解上海地區不同科室醫師治療阿爾茨海默病(AD)時選用抗精神病藥物情況。方法采用自制調查表，對上海地區有老年癡呆或認知障礙門診的臨床醫師進行調查。結果精神科、內科、神經內科醫師在年齡、性別、學歷、每月診斷AD例數及診斷輕中重AD比例上，差異無統計學意義(P>0.05)；精神科、內科、神經內科醫師在職稱、醫院等級、合并抗精神病藥物比例上，差異有統計學意義(P<0.01)；首選抗精神病藥物中，92.6%的精神科醫師、96.6%的內科醫師、91.5%的神經內科醫師在首選的非典型抗精神病藥物(包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之間的差異無統計學意義(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奮乃靜、奧氮平、氯氮平等藥物的選用上，三科室之間的差異無統計學意義(P>0.05)。結論上海地區醫師治療AD患者時，合并處方抗精神病藥物較為普遍。精神科、內科、神經內科醫師在首選藥物中選用非典型抗精神病藥物種類無顯著差異。

〔關鍵詞〕阿爾茨海默病；抗精神病藥物；行為和精神癥狀

阿爾茨海默病(AD)已經成為我國社會和醫學界面臨的嚴峻問題，日益受到政府和醫學工作者的重視〔1〕。歷來人們都把重點放在癡呆患者認知癥狀的研究及治療上，近年來才逐漸認識到非認知的精神行為癥狀對患者本人、家人和社會的巨大影響〔2〕。1996年國際老年精神病學會(IPA)，把“癡呆患者經常出現的紊亂的知覺、思維內容、心境或行為等癥狀”定義為癡呆的行為和精神癥狀(BPSD)〔3〕。BPSD的發生率在疾病特定階段可高達70%～90%〔2〕，抗精神病藥物在全球范圍內被廣泛用于治療BPSD的癥狀〔4〕，而事實上，尚無任何抗精神病藥的適應證被批準為治療BPSD，抗精神病藥治療BPSD一直在“不合適使用”卻不得不用的尷尬處境。本研究調查了上海地區的精神科、神經內科及普通內科醫師治療AD時選用抗精神病藥物情況。

1對象和方法

1.1研究對象對上海地區不同級別醫院(三級醫院：上海市精神衛生中心及其分院、同濟醫院等；二級醫院：長寧區精神衛生中心、浦東區精神衛生中心等；一級醫院：閔行社區服務中心、靜安社區服務中心等)且有老年癡呆或認知障礙門診的精神科、神經內科、內科醫師進行了調查。被調查醫師入選標準：①在職；②有獨立處方權限且為主治醫師以上職稱；③所診治患者中有診斷為AD的患者；④對本次調查知情并同意。采用調查員現場調查的方法共收集問卷172份，其中填寫完整、信息可靠的問卷156份，其中診斷過AD但未使用抗精神病藥物的醫師41例(26.28%)，診斷過AD并使用有抗精神病藥物的醫師115例(73.72%)。其中115例醫師中，男62例(53.9%)，女53例(46.1%)；年齡26～60〔平均(42.01±7.715)〕歲；學歷本科以下5例(4.3%)，本科63例(54.8%)，碩士34例(29.6%)，博士13例(11.3%)；主治醫師47例(40.9%)，副主任醫師41例(35.7%)，主任醫師27例(23.5%)；精神科27例(23.5%)，神經內科59例(51.3%)，內科29例(25.2%)；一級醫院8例( 7.0%)，二級醫院31例(27.0%)，三級醫院76例(66.1%)。

1.2方法

1.2.1評定工具為自制調查表，內容包括醫師年齡、性別、學歷、職稱、所在醫院等級與科室，還包括每月診治AD例數，輕中重度AD比例、合并抗精神病藥物比例、治療AD患者時首選抗精神病藥物等。

1.2.2研究方法現場調查由經過培訓的調查員進行。調查員負責發放問卷，并向被調查醫師介紹本次調查的目的和內容，在獲得被調查者醫師的知情同意后，被調查者根據自己臨床實踐情況填寫問卷。完成問卷中所有問題需要10～20 min。

1.3統計學方法采用SPSS17.0軟件包，計量資料均以x±s表示，計數資料用率表示。組內比較采用方差分析和χ2檢驗。

2結果

2.1不同科室醫師的一般情況比較精神科、內科、神經內科醫師在性別、年齡及學歷上比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在職稱、醫院等級上比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2不同科室醫生每月診斷AD例數及輕中重AD比例比較精神科、內科、神經內科醫師在每月診斷AD例數、輕中重度AD比例上，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3不同科室醫師選用抗精神病藥物比較精神科、內科、神經內科醫師在合并抗精神病藥物比例上，差異顯著(P<0.01)。首選抗精神病藥物中，92.6%的精神科醫師、96.6%的內科醫師、91.5%的神經內科醫師在首選的非典型抗精神病藥物(包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之間的無明顯差異(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奮乃靜、奧氮平、氯氮平等藥物的選用上，三科室之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4不同職稱、醫師等級醫師選用抗精神病藥物比較不同職稱、醫院等級醫師在合并抗精神病藥物比例及首選奧氮平上的差異無統計學意義(P>0.05)；在首選利培酮上，不同醫院等級醫師的差異無統計學意義(P>0.05)，而不同職稱醫師的差異具有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1不同科室醫師的一般情況比較(n)

科室n性別男女年齡(x±s,歲)學歷本科以下本科碩士博士職稱主治醫師副主任醫師主任醫師醫院等級一級二級三級精神科27171040.67±8.00521753189011115內科29161341.20±7.53121863108117517神經內科59293044.90±7.32112823719241601544F或χ2值1.4472.8517.08216.01020.369P值>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01

表2不同科室醫生每月診斷AD例數及輕中重AD比例比較(x±s)

科室nAD(n/個月)輕度AD(%)中度AD(%)重度AD(%)精神科2717.93±18.32529.78±21.12139.59±17.88727.11±18.717內科2914.83±19.88629.83±20.63635.03±14.19927.10±19.785神經內科5914.28±16.65932.14±22.38339.66±22.16322.24±14.370F值0.3960.1670.6071.191P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表3不同科室醫師選用抗精神病藥物比較〔n(%)〕

藥物精神科(n=27)內科(n=29)神經內科(n=59)F或χ2值 P值合并抗精神病藥物比例(%)44.26±25.93331.90±19.33829.26±18.3715.0180.01首選抗精神病藥物典型抗精神病藥物2(7.4)1(3.4)5(8.5)0.8750.05奮乃靜1(3.7)1(3.4)5(8.5)1.2530.05氟哌啶醇1(3.7)----非典型抗精神病藥物25(92.6)28(96.6)54(91.5)0.8750.05利培酮7(25.9)10(34.5)12(20.3)2.0720.05喹硫平5(18.5)1(3.4)8(13.6)3.7800.05奧氮平12(44.4)16(55.2)33(55.9)1.0520.05阿立哌唑1(3.7)----氯氮平-1(3.4)1(1.7)0.2660.05

表4不同職稱、醫院等級醫師選用抗精神病藥物比較〔n(%)〕

組別n合并抗精神病藥物比例(%)首選奧氮平醫師首選利培酮醫師職稱主治醫師4736.45±24.63026(55.3)11(23.4)副主任醫師4132.44±18.44317(41.5)16(39.0)主任醫師2729.76±19.06018(66.7)2(7.4)F或χ2值0.9144.3178.768P值0.4040.1160.012醫院等級一級醫院826.88±13.3462(25.0)3(37.5)二級醫院3136.94±22.34919(61.3)8(25.8)三級醫院7632.72±21.53940(52.6)18(23.7)F或χ2值0.8383.3780.740P值0.4350.1850.691

3討論

BPSD在AD患者中比較常見，主要表現為幻覺、妄想、淡漠、抑郁、激越、易激惹等〔5〕，其常常是照料者負擔的來源〔6〕。治療BPSD的目的是為了減輕患者癥狀，提高患者、家屬或照料者生活的安全性和舒適性。如果癥狀為輕度，危險程度很小，盡可能以非藥物治療(心理治療)來改善癥狀〔7〕。本研究結果顯示，填寫完整、信息可靠共有156例醫師，其中診斷過AD但未使用抗精神病藥物的醫師有41例，占26.28%，說明有部分醫師未使用抗精神病藥物，考慮可能原因為：①這部分被診斷為AD的患者未出現BPSD，不需要抗精神病藥物治療；②這部分醫師遇到有BPSD的患者，嚴格遵循治療BPSD的原則〔8〕，選用非藥物治療；③臨床試驗數據顯示第二代抗精神病藥物有增加死亡的風險，從而導致許多國家提出了對治療BPSD時應用抗精神病藥物的安全警示〔9〕。Gallini等〔9〕研究發現，安全警示出版后，治療癡呆時應用抗精神病藥物明顯減少，考慮本研究中這部分醫師也可能不贊成治療AD時應用抗精神病藥物。

在本次調查中，不同科室醫師治療AD時均有不同比例合并抗精神病藥物，可能從側面說明除了精神科醫師，其他科室醫師在治療AD患者的同時也面臨其精神行為癥狀的問題。本研究結果顯示，精神科醫師合并抗精神病藥物比例高于內科和神經內科，考慮最主要的原因可能是伴有BPSD患者更多的是到精神科診治，而非精神科醫師對于應用抗精神病藥物也可能存在一定的局限性。值得注意的是，在本研究中，不同科室醫師在職稱、醫院等級上差異顯著，在這方面，目前尚未有文獻可供參考，考慮可能與不同職稱醫師在治療AD時首選抗精神病藥物的處方習慣不同有關。

由于目前缺乏足夠的循證醫學研究資料，使用抗精神病藥物治療主要依據臨床醫生的經驗〔10〕。雖然典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物常常用于治療癡呆，但非典型抗精神病藥物的使用明顯高于典型抗精神病藥物〔11〕。本研究結果基本類似，在診斷過AD并使用有抗精神病藥物的115例醫師中，大部分醫師首選為非典型抗精神病藥物，遠多于典型抗精神病藥物的應用，可能的原因是非典型抗精神病藥物與典型抗精神病藥物具有相似的療效，卻具有較少的不良反應〔12，13〕有關。值得注意的是，美國食品藥品監督管理局(FDA)對既往臨床試驗結果進行分析，發現非典型抗精神病藥物治療的癡呆患者出現心血管事件和死亡的現象多于安慰組〔8〕，FDA發布的安全警示曾首先對奧氮平提出警示〔9〕，提示患者用這類藥物要注意增加死亡率的風險。非典型抗精神病藥物并未推薦用于BPSD治療〔10〕。而本研究結果顯示，三科室醫師均為使用奧氮平人數最多，這就要求臨床醫師在應用抗精神病藥物時，要注意治療的可能獲益和風險。

受時間、地區及其相關資源的限制，本研究仍存在著一些不足，首先研究僅選擇了上海地區醫師，不能完全具有代表性；另外，本研究是由臨床醫師根據自己的主觀印象填寫的，會使結果存在一定的回憶偏倚。以后擬根據臨床醫師實際處方情況，并結合被診治AD患者服用抗精神病藥物后的臨床觀察，再進一步開展深入研究。

4參考文獻

1錢時興，肖世富，張新凱，等.日常生活功能量表評定阿爾茨海默病患者日常生活功能的信度與效度及其應用〔J〕.上海精神醫學，2010；22(1)：22-5.

2于欣.老年精神病學〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2008：141-5.

3顧文明，陳美娟，高哲石，等.阿爾茨海默病載脂蛋白E基因多態性研究〔J〕.臨床精神醫學雜志，2003；13(3)：131-3.

4Gustafsson M，Karlsson S，L?vheim H.Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units〔J〕.BMC Pharmacol Toxicol，2013；14(10)：1-8.

5Hishikawa N，Takahashi Y，Amakusa Y，etal.Effects of turmeric on Alzheimer′s disease with behavioral and psychological symptoms of dementia〔J〕.AYU，2012；33(4)：499-503.

6Suzuki H，Inoue Y，Nishiyama A，etal.Clinical efficacy and changes in the dosages of concomitantly used psychotropic drugs in memantine therapy in Alzheimer′s disease with behavioral and psychological symptoms on dementia〔J〕.Ther Adv Psychopharmacol，2013；3(3)：123-8.

7賈建平，王蔭華，魏翠柏，等.中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：癡呆治療〔J〕.中華醫學雜志，2011；91(14)：940-5.

8于欣.老年精神病學〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2008：152-4.

9Gallini A，Andrieu S，Donohue JM，etal.Trends in use of antipsychotics in elderly patients with dementia：impact of national safety warnings〔J〕.Eur Neuropsychopharmacol，2013；9(3)：1-10.

10張明園.老年期癡呆防治指南〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2008：45-9.

11Lopez OL，Becker JT，Chang YF，etal.The long-term effects of conventional and atypical antipsychotics in patients with probable alzheimer′s disease〔J〕.Am J Psychiatry，2013；170(9)：1051-8.

12Liperoti R，Pedone C，Corsonello A.Antipsychotics for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)〔J〕.Curr Neuropharmacol，2008；6(2)：117-24.

13邢秋烈，解恒革.癡呆的精神行為癥狀及其藥物治療〔J〕.臨床藥物治療雜志，2012；10(2)：31-5.

〔2014-12-03修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R749

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1981-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.092

通訊作者：李霞(1971-)，女，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事老年精神疾病診治與研究。

基金項目：國家臨床重點專科-上海市精神衛生中心(衛生部醫政司2011-873);上海市科委醫學引導項目(15411961400)

1上海嘉定區精神衛生中心2浙江省人民醫院

第一作者：班春霞(1982-)，女，主治醫師，在職碩士，主要從事社區精神疾病診治與研究。