心臟介入術中監測有創壓力有效降低不良事件的發生

楚廣玉　張　清

(天津醫科大學，天津　300070)

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心臟介入術中監測有創壓力有效降低不良事件的發生

楚廣玉張清

(天津醫科大學，天津300070)

〔摘要〕目的探討心臟介入術中有創血壓監測降低術中、術后不良事件的效果。方法對70例心臟介入術的患者應用持續有創血壓監測，密切觀察血壓的變化并實施相應的護理措施。結果本組70例持續有創動脈血壓監測的患者，平均有創壓力測壓時間(0.49±0.25)h，術中4例出現測壓管路中出現氣泡，影響血壓圖形改變；3例導管深入，出現壓力圖形心室化；1例導管扭曲，術中停止測壓更換導管；2例橈動脈穿刺點有少許滲血、皮下瘀血；2例股動脈皮下滲血；1例患者緊張致壓力升高。其余均測壓順利，無出血及血管堵塞等并發癥。結論心臟介入術中實施針對性護理干預可提高有創血壓監測質量，降低術中各種不良事件的發生率，保障患者安全，改善患者心理狀態，提高療效。

〔關鍵詞〕心臟介入術；有創血壓監測；不良事件

心臟介入術由于適應證、病變特點 、介入器材和操作者技術等因素可導致各種嚴重的并發癥〔1〕。有創血壓監測可以直接監測血壓的變化，早期發現、及時診斷和果斷處理介入手術中出現的并發癥，直接影響患者的治療效果。與袖帶監測相比，有創血壓監測更能準確、實時地反映血壓變化。有創血壓監測是將導管置入動脈內直接感知血液內壓強，持續、動態及時準確地反映主動脈及冠脈內壓力變化〔2〕，并通過壓力傳感器將收縮壓、舒張壓、平均動脈壓數值及波形顯示于監護儀。因為數字顯示要經過3～5組波形才讀出，遠遠慢于第一直觀的反映，而且動脈壓力波形改變常稍早于嚴重心律失常的發生，所以只靠機器報數有時容易造成術中危險及緊急事件。認識血流動力學改變趨勢、波形變化，正確解讀壓力圖形、排除影響因素，對于保證患者安全及手術順利進行至關重要。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年5月收治的70例心臟介入治療實施有創血壓監測患者，男39例，女31例，中位年齡70.3歲。入院后經過系統檢查均確診冠心病，除外嚴重心律失常和心源性休克。術前患者均給予常規化驗檢查及造影前藥物治療。通過橈動脈途徑完成62例，通過股動脈途徑完成8例。手術均順利結束，無死亡發生，術中共出現偽血壓變化12例。

1.2儀器設備應用美國GE Mac-Lab CardioLab原裝進口導管工作站。壓力傳感器為深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的DPT-248。

1.3方法

1.3.1有創壓力監測一般在常規消毒穿刺成功后，將壓力傳感器與測壓導管外端相連并將其置于心臟水平腋中線第4肋間〔3，4〕。連接方法：三聯三通頭端與導管相連，側面的三通通過管路依次與壓力傳感器、肝素鹽水、造影劑相連。壓力傳感器用以時時監測導管尖端所在部位的壓力情況。術前應排空所有氣泡校零，以確保壓力監測的準確性。

1.3.2手術方法在穿刺橈動脈或股動脈成功后植入6F動脈鞘管，更換導絲，送入造影導管，同時三聯三通分別與壓力傳感器，肝素鹽水，造影劑管路相連。確保各導管連接嚴密通暢，排盡測壓管內的空氣，傳感器通大氣校零后，再轉動三通與動脈相通而隔絕空氣，此時監護儀上的數值與波形即為有創血壓。密切觀察屏幕上壓力數值及波形，進行記錄。

1.4護理方法(1)氣泡影響(圖1)：①由于動脈內壓力較高，可在肝素鹽水袋外面用加壓袋，以保證肝素鹽水快速滴注，這樣可有效防止三通板與導管末端連接時避免氣泡進入導管，避免因動脈血回流至導管而造成血液凝固，避免血栓形成使得測壓管道系統阻塞〔5〕。②暫停手術，檢查壓力連接系統，保證測壓管密閉銜接、固定、通暢，確保整個連接管道及監測系統銜接呈封閉狀態，防漏氣，預防氣栓，重新對長延長管進行沖洗、排氣后調零。(2)導管扭曲(圖2)：①需及時提示術者要在影像下調整扭曲導管，避免過度轉動和推送導管，避免導管斷裂和打結；②必要時更換導管，重新進入體內完成〔6〕。(3)導管堵塞(圖3)：①可首先量取一無創血壓作為比較，觀察是否真的是血壓下降。若血壓較前無下降，可重新擺正動脈穿刺部位肢體，防止因壓迫阻塞造成讀數不準確；②評估患者測壓管路是否有血凝塊阻塞。對于處于高凝狀態患者，遵醫囑適當增加肝素鹽水的配比濃度。每次經測壓管抽取動脈血后，及時應用肝素氯化鈉溶液進行沖洗。沖洗時要嚴格控制沖洗入量，避免入量過多引起出血。如血凝塊阻塞導管可用注射器抽吸，嚴禁向動脈內注射或加壓沖洗〔7〕。注意監測血液ACT值的變化，防止凝血功能異常而致出血，或者發生與肝素相關的血小板減少癥等不良反應。③可使用加壓輸液袋，外加壓至300 mmHg，以抵制動脈血反流的作用。(4)動脈壓力心室化(圖4)：①及時通知術者，調整導管，防止時間延長，出現室顫等不良事件，保證患者的生命安全。②當心電監護出現頻發室早時提示醫師，并遵醫囑給藥，必要時予非同步直流電200 J進行電除顫，要求準確、迅速，爭分奪秒進行搶救。護士術前要檢查好除顫儀，預防心室電風暴，復轉后再根據醫囑靜脈滴注利多卡因或胺碘酮維持用藥〔8,9〕。(5)患者焦慮緊張引起血壓升高。①術前與患者做好溝通，簡要介紹手術過程，術中注意事項，使患者消除緊張不安的情緒，取得患者信任。②護士在有創監測血壓過程中對患者焦慮的監測采用模糊數字法，讓患者自行表達自身焦慮程度，分數高表示焦慮程度嚴重。有條件的或對患者應用醫院焦慮抑郁量表(HADS)準確評價患者的焦慮情況。③術中出現特殊情況時及時安慰患者，守護在患者身旁，密切觀察病情變化。④血壓過高影響手術時，遵醫囑口服降壓藥。

圖1　氣泡影響壓力圖

圖2　導管扭曲壓力圖

圖3　動脈壓力心室化

圖4　壓力升高

2結果

本組70例持續有創動脈血壓監測的患者，術中4例出現測壓管路中出現氣泡，治療過程中出現血壓下降；3例導管深入，出現壓力圖形心室化，心率有所改變，患者自述心慌心悸。1例導管扭曲。術中立即停止測壓更換導管，2例橈動脈穿刺點有少許滲血、皮下瘀血，經按壓無不良后果；2例股動脈皮下滲血，均引起迷走神經反射，經過積極搶救，患者好轉出院。1例患者緊張致使壓力增高，遵醫囑給予卡托普利12.5 mg舌下含服，20 min后血壓恢復正常。其余均測壓順利，無室性心律失常及血管堵塞等并發癥。

3討論

心臟介入性手術作為目前心血管疾病的一種重要診療手段，在臨床已廣泛應用開展。對于冠心病的診治，尤其對急性心肌梗死患者，快速有效地開通閉塞的血管，恢復冠脈血流，為搶救患者生命贏得了寶貴時間。同時它也是一種有創治療的措施，對術中嚴重的并發癥需要快速做出判斷和處理，如果處理不當會威脅到患者的生命安全。有創血壓監測通過直接反映動脈壓力的動態變化和波形分析，有效地判斷心血管功能，準確地反映患者的低壓狀態，有效糾正循環血量不足，有效降低了術中患者的惡性心律失常等并發癥的發生，為指導治療和評價藥物療效提供依據，提高了搶救成功率。無創血壓雖簡單易操作，患者無痛苦，但是外界的干擾因素太多，影響血壓數值的準確性。有創血壓監測又稱為直接血壓測量，是通過與患者的測量部位建立直接的通道，借助于液體連通將血壓傳遞到外部的壓力傳感器上獲得壓力信號，從而計算出相關的參數值，主要包含收縮壓、舒張壓，平均壓和脈率等。有創血壓監測具有響應時間快、結果準確、抗干擾強和應用范圍廣的特點。治療中當血壓發生變化時可以第一時間提示術者調整導管位置，排除影響因素，并可以持續動態地觀察血壓變化的趨勢。綜上所述，冠脈介入治療過程中導管或球囊的放置會一定程度上影響冠脈供血，從而使心肌缺氧，可能會出現循環血量的下降而導致低血壓及心輸出量進一步下降〔10〕。導管室護士除了熟練操作技能、管理能力、敏銳觀察力及預見能力外，還應了解心臟介入術有創血壓監測的影響因素，正確識別有創血壓監測圖形以便正確處理手術中的各種突發情況，最大限度降低并發癥的發生風險。

4參考文獻

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10Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy〔J〕.Semin Dial，2009；22(2)：155-9.

〔2015-10-28修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1840-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.022

通訊作者：張清(1965-)，女，教授，碩士生導師，主要從事慢性病相關研究。

基金項目：國家自然科學基金項目(81101512)

·心、腦血管及代謝性疾病·

第一作者：楚廣玉(1980-)，女，在讀碩士，主要從事心臟病相關研究。