老年患者結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤手術(shù)前后病理結(jié)果的對(duì)比

宋　潔　劉明慶　馬坦坦　徐　紅

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林　長(zhǎng)春　130021)

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老年患者結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤手術(shù)前后病理結(jié)果的對(duì)比

宋潔劉明慶馬坦坦徐紅

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春130021)

〔摘要〕目的探討比較老年患者結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LSTs)的術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷的異同。方法選取92例老年患者，經(jīng)術(shù)前活檢明確診斷腺瘤并伴有上皮內(nèi)瘤變或癌變的側(cè)向發(fā)育型腫瘤，并行手術(shù)治療患者的臨床資料，對(duì)切除前后的病理結(jié)果及病變形態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致率為59.8%(55/92)，其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤病理診斷結(jié)果一致率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本組有30例術(shù)后病理較活檢病理程度加重，術(shù)后病理證實(shí)10例發(fā)生癌變；有7例術(shù)后病理較活檢病理程度減輕，術(shù)后病理證實(shí)4例為非腫瘤性病變。此外，術(shù)后病理加重組與病理相同組比較，病變直徑≥30 mm、大體分型、腺管開(kāi)口類型3方面差異顯著(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前活檢結(jié)果不能完全代表側(cè)向發(fā)育型腫瘤的性質(zhì)，需結(jié)合病變直徑、大體分型、腺管開(kāi)口類型三個(gè)病變特征進(jìn)行準(zhǔn)確活檢，提高術(shù)前診斷率，并選擇最佳治療方案。

〔關(guān)鍵詞〕側(cè)向發(fā)育型腫瘤；上皮內(nèi)瘤變；活檢；病理；老年患者

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LSTs)與結(jié)直腸癌的關(guān)系密切〔1〕。目前國(guó)內(nèi)多依據(jù)術(shù)前活檢病理結(jié)果制定治療方案以及預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但術(shù)前活檢的診斷價(jià)值、影響因素、是否可全面評(píng)估病變性質(zhì)并正確指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇值得探討，尤其對(duì)于老年患者，提高術(shù)前活檢診斷率，更有利于選擇最佳的治療方案。本文旨在比較分析LSTs術(shù)前活檢與術(shù)后病理之間的差異，并探討如何提高術(shù)前診斷率。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象收集2009年9月至2015年6月我院內(nèi)鏡中心檢查發(fā)現(xiàn)LSTs的老年患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前活檢診斷腺瘤并伴有上皮內(nèi)瘤變或癌變，后行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)(EPMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、外科手術(shù)或聯(lián)合治療，治療過(guò)程順利，術(shù)后病理結(jié)果完整。LSTs病變直徑是術(shù)前通過(guò)活檢鉗評(píng)估，完全張開(kāi)的活檢鉗直徑約0.5 cm。以脾曲為分界，將大腸分為近段結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸，其中，近段結(jié)腸包括回盲部、升結(jié)腸和橫結(jié)腸；而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸則為遠(yuǎn)段結(jié)腸。92例LSTs中，男49例、女43例，年齡62～87歲，中位年齡68.3歲。病變直徑10～90 mm,平均(30.94±17.01)mm，近段結(jié)腸50例，遠(yuǎn)段結(jié)腸42例。大體分型：結(jié)節(jié)均一型36例，結(jié)節(jié)混合型30例，扁平隆起型15例，假凹陷型11例。腺管開(kāi)口類型：Ⅱ型2例，Ⅲ-L型43例，Ⅳ型28例，Ⅴ型19例。內(nèi)鏡下治療共87例：EMR治療18例，EPMR治療4例，ESD治療59例，ESD聯(lián)合EMR治療6例，其中4例內(nèi)鏡治療后追加外科手術(shù)；直接外科手術(shù)治療5例。活檢與手術(shù)治療間隔從1 d到5個(gè)月不等，多數(shù)在5 w以內(nèi)，其中有11例患者在外院行術(shù)前活檢，并提供相應(yīng)病理診斷報(bào)告。

1.2病理分類標(biāo)準(zhǔn)我院參照國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)2000年出版的WHO腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，將輕度、輕-中度以及中度不典型增生歸為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN )；將中-重度、重度不典型增生以及原位癌歸為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN )；伴有癌變的病變分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤(rùn)癌。

1.3治療方案根據(jù)活檢病理結(jié)果，對(duì)于HGIN腺瘤、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌以及多次隨訪活檢病理均為L(zhǎng)GIN腺瘤，首先采取內(nèi)鏡下治療(EMR、EPMR、ESD、ESD聯(lián)合EMR)，若內(nèi)鏡下治療后病理診斷為黏膜下浸潤(rùn)癌則追加外科手術(shù)。對(duì)于黏膜下浸潤(rùn)癌、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌、黏膜下注射后抬舉征陰性、病變的大小或位置不適宜內(nèi)鏡下治療的病變則直接采取外科治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷完全一致率為59.8%(55/92)，見(jiàn)表1，表2。其中，LGIN與HGIN完全一致率分別為59.7%(43/72)、57.9%(11/19)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組有30例術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重，術(shù)后病理證實(shí)，其中6例為黏膜內(nèi)癌，5例為黏膜下浸潤(rùn)癌；有7例術(shù)后病理較活檢病理程度減輕，術(shù)后病理證實(shí)，其中4例病變?yōu)榉悄[瘤性病變，炎性組織1例，增生性息肉3例。對(duì)術(shù)后病理加重組與病理相同組的LSTs的相關(guān)特征進(jìn)行單因素分析，兩組年齡、性別、病變位置均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，病變直徑≥30 mm、大體分型、腺管開(kāi)口類型均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表192例LSTs病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比(n)

術(shù)前活檢病理診斷n術(shù)后病理診斷LGINHGIN黏膜內(nèi)癌黏膜下浸潤(rùn)癌炎性增生性LGIN7243204113HGIN193112300黏膜下浸潤(rùn)癌1000100合計(jì)9246316513

表2病理加重組與病理相同組LSTs的相關(guān)特征單因素分析〔n(%)〕

臨床病理特征術(shù)后病理加重組(n=30)術(shù)后病理相同組(n=55)P值年齡(歲,x±s)72.4±11.166.3±12.20.441男∶女(n)14∶1630∶250.487病變直徑(mm)<309(30.0)32(58.2)0.013≥3021(70.0)23(41.8)病變位置近段結(jié)腸20(66.7)28(50.9)0.161遠(yuǎn)段結(jié)腸10(33.3)27(49.1)病變大體分型顆粒均一型3(10.0)31(56.4)<0.01結(jié)節(jié)混合型17(56.7)11(20.0)扁平隆起型5(16.7)7(12.7)假凹陷型5(16.7)6(10.9)病變腺管開(kāi)口類型Ⅲ～L型4(13.3)36(65.5)<0.01Ⅳ型15(50.0)11(20.0)Ⅴ型11(36.7)8(14.5)

3討論

研究已表明，約90% LSTs的病理組織是腺瘤，HGIN的發(fā)生率約為20.9%～33.8%，黏膜下浸潤(rùn)癌的發(fā)生率則為2.6%～12.3%〔2～4〕。因此，LSTs術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性對(duì)選擇治療方案和預(yù)測(cè)老年患者的預(yù)后十分重要。既往一般認(rèn)為活檢是確定病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但本研究結(jié)果提示術(shù)前活檢與術(shù)后病理完全一致率僅為59.8%。考慮導(dǎo)致活檢病理與術(shù)后病理差異的原因主要是：活檢位置不準(zhǔn)確、活檢標(biāo)本數(shù)量不合適、活檢深度不夠、活檢與手術(shù)治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)、活檢時(shí)病變程度最嚴(yán)重的部分已被鉗除、活檢所致病變嚴(yán)重粘連，內(nèi)鏡下未能完整剝離，影響術(shù)后病理結(jié)果〔5〕。故中國(guó)消化內(nèi)鏡活檢與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)提出內(nèi)鏡下對(duì)于疑似異型增生的病變均需活檢，且可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對(duì)最可疑或最典型的病變部位進(jìn)行活檢〔6〕。本研究表明病變直徑≥30 mm是影響活檢結(jié)果的重要因素。除此之外，LSTs病變中大體分型和腺管開(kāi)口類型的臨床病理特點(diǎn)也具有顯著差異。Kanao等〔7〕研究顯示 Vi型開(kāi)口多見(jiàn)于黏膜內(nèi)癌或浸潤(rùn)深度不超過(guò)1 000 μm的黏膜下浸潤(rùn)癌，Vn型多見(jiàn)于浸潤(rùn)深度超過(guò)1 000 μm

的黏膜下浸潤(rùn)癌或進(jìn)展期結(jié)腸癌。故有人提出，結(jié)節(jié)混合型的大結(jié)節(jié)處(>10 mm)、假凹陷型以及V型腺管開(kāi)口是高危病理的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔3〕。由于內(nèi)鏡醫(yī)師尚缺乏對(duì)LSTs臨床病理特征的高度重視，導(dǎo)致病變已進(jìn)展為高危病理或黏膜下浸潤(rùn)，也由于活檢部位不準(zhǔn)確以及活檢深度不夠，導(dǎo)致了術(shù)前活檢病理低估了病變的嚴(yán)重程度。

因此不能盲目進(jìn)行活檢及治療，發(fā)現(xiàn)LSTs后須先采用0.4%靛胭脂噴灑染色后充分觀察大體形態(tài)，后行放大內(nèi)鏡和窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)檢查，準(zhǔn)確觀察病變大體形態(tài)和表面腺管開(kāi)口類型，初步判斷病變是否為腫瘤性以及病變浸潤(rùn)程度，尤其仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)混合型的大結(jié)節(jié)、假凹陷型以及V型腺管開(kāi)口的病變〔8〕，后行術(shù)前活檢，必要時(shí)可采取局部深度活檢方法，不僅活檢定位準(zhǔn)確，而且可以減少活檢數(shù)量，減輕活檢后粘連。

目前，術(shù)前活檢病理尚不能完全確定LSTs病變的性質(zhì)，但術(shù)前活檢病理聯(lián)合病變特征對(duì)提高老年患者術(shù)前活檢的準(zhǔn)確性具有重要的作用。加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)老年患者LSTs病變的深刻認(rèn)識(shí)，尤其仔細(xì)判斷病變直徑、大體分型及腺管開(kāi)口類型，準(zhǔn)確地對(duì)LSTs的最嚴(yán)重部位進(jìn)行活檢，對(duì)提高老年患者LSTs治療前后病理診斷一致率及指導(dǎo)選擇治療方案十分重要。

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8Zhao X,Zhan Q,Xiang L,etal.Clinicopathological characteristics of laterally spreading colorectal tumor〔J〕.PLoS One,2014;9(4):e94552.

〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號(hào)〕R584

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1904-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.054

通訊作者：徐紅(1963-)，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事消化道內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療研究。

第一作者：宋潔(1989-)，女，碩士，主要研究方向?yàn)橄瘍?nèi)鏡下微創(chuàng)治療研究。