經腹膜后途徑與經腹途徑腹腔鏡腎癌根治術對老年患者肝功能的影響

趙國斌　李向東　孔雁萍　唐玉紅　張秀梅　蘇宏偉　凌海濱　李鳳岐

(河北北方學院附屬第一醫院泌尿外科，河北　張家口　075000)

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·外科與麻醉·

經腹膜后途徑與經腹途徑腹腔鏡腎癌根治術對老年患者肝功能的影響

趙國斌李向東孔雁萍唐玉紅1張秀梅2蘇宏偉凌海濱李鳳岐

(河北北方學院附屬第一醫院泌尿外科，河北張家口075000)

〔摘要〕目的前瞻性分析比較經腹膜后途徑與經腹途徑腹腔鏡腎癌根治術后老年患者肝功能的變化及原因。 方法原發性老年腎癌患者61例，無其他腫瘤及肝臟疾病病史，腎腫瘤分期T1N0M0。經腹膜后途徑腹腔鏡腎癌根治術31例，經腹途徑腹腔鏡腎癌根治術30例。腫瘤平均直徑分別為(5.1±2.2)，(4.8±1.7)cm。記錄手術前后肝功能的變化，比較手術對兩組患者肝功能的影響。 結果兩組患者手術過程順利，經腹膜后途徑組患者術后第1、3、7天肝功能各指標接近正常。經腹途徑組患者術后第1天丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)輕度增高，術后給予保肝藥物，第3天ALT、AST明顯下降，第7天ALT、AST恢復正常值，γ氨基酸轉肽酶(γ-GT)，血清總膽紅素(TBIL)未發生明顯變化。 結論經腹膜后途徑腹腔鏡腎癌根治術對肝功能影響低于經腹途徑腹腔鏡腎癌根治術，腸道功能恢復快，提示經腹膜后途徑手術創傷程度輕，恢復快。

〔關鍵詞〕腹腔鏡腎癌根治術；經腹途徑；經腹膜后途徑；肝功能

目前對于腹腔鏡腎癌根治術，多采用經腹膜后途徑及經腹腔途徑兩種手術方式。兩種術式各有優缺點，泌尿外科醫生可根據腫瘤的位置、大小、周圍組織是否粘連、有無腹部手術病史等情況，選擇最佳的手術方式。Yap等〔1〕報道腹腔鏡活體供腎切除術后可引起急性肝損傷，造成丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天冬氨酸基轉移酶(AST)增高，且有報道腎切除術后并發急性肝衰竭〔2〕。本文前瞻性分析兩種途徑腹腔鏡腎癌根治術對患者肝功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料病例入選標準：年齡≥60歲，體重指數(BMI)22～24 kg/m2，所有病例均經過術前 CT或核磁共振(MR)、靜脈尿路造影(IVU)等檢查結果明確診斷，腎腫瘤分期T1N0M0。排除標準：過度肥胖、有嚴重的心肺疾患、難以糾正的高血壓或糖尿病 (經嚴格內科治療血壓及血糖不能恢復到正常范圍)、出凝血機制障礙，采用隨機分組。經腹膜后途徑手術組(A組)31例，男19例，女12例，年齡60～75歲，平均65歲，左側18例，右側13例，腫瘤大小(5.1±2.2)cm，BMI(24.7±2.8)kg/m2；經腹途徑手術組(B組)30例，男17例，女13例，年齡60～78歲，平均64歲，左側18例，右側12例，腫瘤大小(4.8±1.7)cm，BMI(25.2±2.9)kg/m2。兩組患者年齡、腫瘤大小、BMI均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者采用氣管插管全身麻醉，且采用同一批次低毒性麻醉藥物，并嚴格按體重給藥。經腹膜后途經及經腹腔途徑手術方式參考文獻〔3,4〕。

1.3觀察指標分別在術前及術后第1、3、7天抽取外周靜脈血，使用全自動生化儀檢測ALT、AST，γ氨基酸轉肽酶(γ-GT)，血清總膽紅素(TBIL)。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計學分析軟件，組間比較進行t檢驗。

2結果

兩組患者手術過程順利，ALT、AST、γ-GT、TBIL在術前、術后1 d、3 d、7 d的數值比較見表1。A組患者術后第1、3、7天肝功能各指標接近正常。B組患者術后第1天ALT、AST輕度增高，術后給予保肝治療藥物，第3天ALT、AST明顯下降，第7天ALT、AST恢復正常值，γ-GT，TBIL均在正常范圍內。A組與B組患者術后腸道恢復時間，分別為(30.2±7.2)h，(38.5±12.3)h，二者差異顯著(P<0.05)。61例患者病理報告均為透明細胞癌，無其他并發癥。

表1兩組患者ALT、AST、γ-GT、TBIL不同時間點變化比較(x±s)

時間ALT(U/L)A組(n=31)B組(n=30)AST(U/L)A組(n=31)B組(n=30)γ-GT(U/L)A組(n=31)B組(n=30)TBIL(μmol/L)A組(n=31)B組(n=30)術前18.2±6.217.8±7.118.7±4.918.9±5.112.7±4.911.9±5.110.5±4.911.9±2.1術后1d32.6±6.370.8±22.71)2)37.2±11.176.3±27.91)2)17.2±8.116.3±7.911.2±3.110.3±3.9術后3d20.5±6.737.1±6.81)2)26.1±5.744.3±15.61)2)16.1±5.714.3±5.612.1±4.711.3±5.6術后7d17.3±5.216.9±4.919.8±5.219.2±4.817.8±5.215.2±4.811.8±3.210.2±4.8

與術前比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05

3討論

目前腹腔鏡根治性腎切除已成為腎臟腫瘤手術治療的主要方式之一〔5〕，包括經腹膜后途徑及經腹途徑。經腹途徑具有手術視野寬廣、解剖標志明顯等優點，但對腹腔有一定干擾，有發生腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的可能；除此之外，曾有腹腔手術史、外傷史或粘連時，不適宜經腹入路。然而后腹腔途徑盡管操作空間小、腹膜后脂肪多、缺乏清晰的解剖標志，對初學者有一定難度，但這種途徑可直接、迅速進入手術野，分離組織組織少、損傷輕，對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔；有研究報道經腹膜后途徑具有處理腎門時間及總手術時間短的優勢〔6〕。

本研究結果提示腹腔鏡根治性切除術經腹膜后途徑對肝功能影響明顯低于經腹途徑，且腸道功能恢復快。分析原因如下：①氣腹壓力的影響，傳統觀點認為，壓力越高，空間越大，視野越好，但研究表明氣腹會給循環、呼吸、肝功能帶來不利的影響〔7,8〕，當氣腹壓達到15 mmHg時，病人血流動力學即可發生波動〔9〕。顯然，在經腹途徑組，氣腹壓高可引起腹內壓增高，壓迫內臟血管，是胃腸血管、肝血管阻力增加，這些變化導致內臟動脈反射性收縮以防止內臟毛細血管床壓力升高使液體外滲，進一步減少內臟血流；腹內壓增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放而收縮腹腔內血管，如腸系膜上血管使門靜脈血流進一步減少。肝臟組織缺血，造成肝組織損傷引起肝酶上升。Nesek Adam等〔10〕認為，腹腔鏡手術可致肝酶升高，并且隨著氣腹壓力的升高和時間的延長，肝酶上升會更加顯著。②缺血再灌注，CO2氣腹導致腹內臟器血供減少，手術結束時解除氣腹，血流再通，肝臟組織血流再灌注發生一過性充血，引起胃腸黏膜屏障的破壞，腸道細菌移位，細菌大量繁殖，內毒素吸收增加。Elefttheriadis等〔11〕認為，內毒素由門脈入肝后，與肝細胞接觸，類脂質A被轉運至線粒體內膜，與特異性受體結合，抑制ATP合成酶和NADH 脫氧酶，使能量生成受阻，并因呼吸鏈電子傳遞受干擾，氧分子接受電子，產生氧自由基，后者損害生物膜，導致肝細胞損害。③高碳酸血癥，氣腹壓力可造成組織對CO2吸收增加。腹膜是雙向的半透性膜；水電解質、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜吸收力很強，它能吸收腹腔內的CO2和毒素等物質。同時由于對膈肌的壓迫，使通氣受限，導致CO2體內蓄積，發生高碳酸血癥及酸中毒，血管活性物質釋放，造成器官血流灌注不足，進而加重肝臟組織細胞的損害。④熱損傷及肝臟的牽拉，右腎前面上極除與右側腎上腺相鄰外，大部分隔著腹膜與肝臟相毗鄰，小部分無腹膜處為肝臟裸區，肝腎之間的腹膜延伸為肝腎韌帶。手術中游離腎上極時，對肝臟進行牽拉，使用超聲刀及電凝時難免對肝臟造成損傷。經腹手術還需游離結腸肝曲及抓鉗置入肝下緣易于暴露，對肝臟組織損害更大。周正東等〔12〕研究發現,在光鏡下可見電刀使肝組織形成了3個損傷區域,自內向外為①電刀接觸面損傷層:此層可見肝細胞凝固性壞死,肝小葉結構紊亂,匯管區膽管及血管壁平滑肌細胞嗜堿性變,部分細胞壞死;②電刀熱輻射層:此層可見周圍肝細胞核皺縮、深染甚至壞死,間質出血;③熱輻射外周層:此層可見肝細胞大部分濁腫,部分區域肝細胞內和肝竇內膽汁淤積。電凝電切所致熱損傷是術后ALT、AST 指標升高的主要原因,而血清ALT、AST水平升高是反應肝細胞損害程度準確且可靠的指標。④麻醉對肝功能的影響，關鍵是麻醉用藥、麻醉技術和手術操作對肝血流的影響。全麻下手術不能有效地阻斷手術區域的傷害刺激向中樞傳導,使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢,內臟血管收縮,血管阻力增高,使肝血流下降。吸入麻醉藥幾乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。例如七氟烷、瑞芬太尼，可造成患者心動過緩、低血壓，可減少器官血流灌注，從而造成肝功能的影響〔13,14〕。⑥免疫因素，當腹腔鏡腎切除術術后可引起細胞因子增高〔1〕，包括白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α，進一步可引起AST及ALT增高，且具有一定相關性。綜上所述，對于老年患者，腹膜后腹腔鏡腎癌根治術對肝臟影響明顯低于經腹途徑，且腸道功能恢復快，手術時間短〔6〕。氣腹壓力、高碳酸血癥與手術時間密切相關，所以臨床中對于術前評估患者肝功能代償差及既往有肝病病史的老年患者，我們選擇經腹膜后腎癌根治術，并通過上述分析，降低氣腹壓、縮短手術時間、避免使用電凝、合理使用藥物等方法，最大限度避免肝損傷，使手術更加安全。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737.11；R446.11+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1930-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.066

基金項目：張家口市科學技術與發展指導計劃項目(1321124D)；河北北方學院青年基金項目(Q201126)

1河北北方學院檢驗學院2張家口市沙嶺子醫院急診科

第一作者：趙國斌(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事泌尿系統疾病微創治療研究。