免疫營養干預對老年重型顱腦損傷患者營養狀況及免疫功能的影響

李翠燕　郭雪琴　潘彩霞

(青海省交通醫院腦外科,青海　西寧　810003)

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免疫營養干預對老年重型顱腦損傷患者營養狀況及免疫功能的影響

李翠燕郭雪琴潘彩霞

(青海省交通醫院腦外科,青海西寧810003)

〔摘要〕目的探討早期營養干預對老年重型顱腦損傷(SHI)患者營養狀況及免疫功能的影響。方法2013年5月至2015年6月該院神經外科收治的90例老年SHI 患者，按照隨機數字表法分為對照組、營養組和免疫營養組，對照組按照傳統營養支持方式進行治療，營養組采用腸外營養(PN)和腸內營養(EN)序貫營養支持治療，免疫營養組在營養組的基礎上增加精氨酸和谷氨酰胺。分別于治療第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)采集患者血液，使用流式細胞儀檢測總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白水平。結果營養組和免疫營養組患者T3時各營養指標水平明顯高于T2，T3時總各營養指標水平明顯高于對照組，免疫營養組亦高于營養組(P<0.05)。與T1相比，對照組T2和T3時CD3+和CD4+水平明顯下降，營養組和免疫營養組T2時CD4+水平顯著降低(P<0.05)；與對照組T3相比，營養組和免疫營養組的CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高(P<0.05)；與營養組T3相比，免疫組的CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。對照組T2和T3時IgG的水平明顯低于T1(P<0.05)；營養組和免疫營養組T3時IgG的水平明顯高于對照組T3(P<0.05)。結論早期的免疫營養干預對于改善老年SHI患者的營養狀況及免疫功能具有重要作用，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕營養干預；重型顱腦損傷；營養狀況；免疫功能

重型顱腦損傷(SHI)患者常處于昏迷狀態，主動進食受到影響，加之創傷因素導致體內的高分解代謝，機體對于營養的需求量增加，導致患者易出現營養不足〔1，2〕。營養不足導致體內發生負氮平衡，從而出現機體免疫功能低下，甚至加重繼發性腦損傷〔3〕。合理的免疫營養干預能最大限度地改善患者的營養狀況和免疫功能，目前常用補給營養的方法是腸外營養(PN) 和腸內營養(EN)，臨床上常將兩種方法結合起來使用具有良好的臨床療效〔4〕。另外，精氨酸和谷氨酰胺可以強化營養液的營養和免疫功能〔1〕。本研究旨在探討免疫營養干預對SHI患者營養狀況和免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2015年6月我院神經外科收治的90例老年SHI 患者，納入標準：①年齡≥60歲，傷后12 h內住院，格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分；②深度昏迷或昏迷≥12 h；③經顱腦CT檢查確診為SHI；④無營養代謝疾病；⑤心、肝、腎等重大臟器未損傷；⑥所有患者均其簽署知情同意書。排除標準：①合并患有消化道及代謝性疾病；②癌癥及營養不良患者；③腦部腫瘤患者；④治療前未使用激素及免疫治療。按照隨機數字表法分為對照組、營養組和免疫營養組，每組30例。對照組男20例，女10例；年齡60～74〔平均(66.87±3.85)〕歲；GCS評分3～7分，平均(5.57±0.54)分；發病類型：硬膜下血腫12例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷9例。營養組男18例，女12例；年齡61～76〔平均(66.52±2.42)〕歲；GCS評分4～8分，平均(5.92±1.02)分；發病類型：硬膜下血腫10例，硬膜外血腫11例，腦挫裂傷9例。對照組男19例，女11例；年齡60～75〔平均(66.11±1.82)〕歲；GCS評分3～8分，平均(5.23±1.21)分；發病類型：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫11例，腦挫裂傷8例。各組患者的性別、年齡及GCS評分等一般資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法三組患者均采取常規緊急搶救措施，包括生命支持、糾正休克、抗感染及降低顱內壓等。營養支持量根據Harris-Benedict公式計算，從而確定基礎能量消耗(BEE)，男性BEE= 66.47+13.75×體質量(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年齡(歲)；女性BEE=65.50+9.6×體質量(kg)+ 1.85×身高(cm)-4.70×年齡(歲)。根據Clifton 公式計算靜息代謝消耗能量(RME)，RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×傷后時間；靜息能量消耗(REE) = BEE×RME×90%〔5〕。

1.2.1對照組傷后第5天開始按照傳統營養支持方式進行治療，每天鼻飼流質，逐漸增量、增加濃度過渡到勻漿飲食。

1.2.2營養組將PN和EN結合起來，序貫營養支持治療，患者入院24 h內采用PN支持提供治療量所需的50%，48 h內使用EN支持提供腸內外營養供能百分比及能量總需求。其中PN主要為50%葡萄糖和22%或30%脂肪乳，采用鼻飼的方法給予EN支持，連續24 h持續滴注營養液，PN和EN均由基恩公司提供。在給予營養支持的過程中及時監測患者的出入量和電解質情況，并補充維生素、微量元素和電解質。

1.2.3免疫營養組在營養組的基礎上，EN中增加精氨酸(0.4 g·kg-1·d-1)和谷氨酰胺(0.4 g·kg-1·d-1)，由基恩公司提供。適當鼻飼給予三組患者嗎丁啉片和多酶片，防止消化不良。

1.3檢測方法和指標所有患者分別于治療第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml，置于涂有肝素鈉的采血管中，3 500 r/min離心10 min，取上清液，凍存于-80℃冰箱中待用。使用美國Beckman FC500流式細胞儀檢測總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白水平。

1.4統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1三組患者營養水平比較三組患者T1時各營養指標水平之間無統計學意義(P>0.05)。三組患者T2時各營養指標水平低于T1，但無統計學差異(P>0.05)；三組患者T3時各營養指標水平高于T2，而只有營養組和免疫營養組患者T3和T2之間有統計學意義(P<0.05)。另外，營養組和免疫營養組患者T3時各營養指標水平明顯高于對照組，免疫營養組顯著高于營養組(P<0.05)。見表1。

2.2三組患者T淋巴細胞亞群水平比較三組患者T1的淋巴細胞亞群水平之間無統計學意義(P>0.05)。與T1相比，對照組T2和T3時CD3+和CD4+水平明顯下降，營養組和免疫營養組T2時CD4+水平顯著降低(P<0.05)；與對照組T3相比，營養組和免疫營養組的CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高；與營養組T3相比，免疫組的CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。其余各組各時間點之間均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者免疫球蛋白水平比較見表3。三組患者T1時

表1三組患者營養水平比較 (n=30，x±s，g/L)

營養指標組別T1T2T3總蛋白對照組63.27±6.2357.47±5.4960.97±6.54營養組64.38±7.2159.57±6.0262.45±5.831)3)免疫營養組65.98±5.9760.45±5.7464.02±5.431)2)3)白蛋白對照組36.82±4.3130.32±3.0232.57±4.39營養組37.02±5.2132.57±4.1334.43±4.121)3)免疫營養組37.43±5.1733.01±5.1536.54±5.381)2)3)轉鐵蛋白對照組2.83±0.522.02±0.322.28±0.45營養組2.90±0.622.21±0.422.54±0.411)3)免疫營養組2.93±0.342.34±0.382.72±0.451)2)3)

與同期對照組相比：1)P<0.05；與同期營養組相比：2)P<0.05；與同組T2相比：3)P<0.05

表2三組患者T淋巴細胞亞群水平比較 (n=30，x±s)

T淋巴細胞亞群組別T1T2T3CD3+(%)對照組56.23±5.2844.25±5.271)48.13±4.731)營養組57.15±6.0247.34±4.8753.21±5.25免疫營養組59.22±6.5350.12±5.0257.94±4.85CD4+(%)對照組32.52±3.9520.32±3.571)26.43±2.341)營養組34.51±2.8724.43±4.121)30.45±2.152)免疫營養組35.33±4.0226.54±5.181)34.03±4.122)CD8+(%)對照組23.14±3.2518.87±2.2517.15±1.46營養組24.76±4.0217.13±2.4316.27±2.18免疫營養組23.14±3.0516.52±1.0517.03±3.23CD4+/CD8+對照組1.50±0.151.13±0.271.20±0.32營養組1.56±0.331.39±0.321.60±0.342)免疫營養組1.60±0.291.52±0.381.73±0.372)3)

與同組T1相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05；與營養組相比：3)P<0.05；下表同

表3三組患者免疫球蛋白水平比較 (n=30，x±s，g/L)

免疫球蛋白組別T1T2T3IgA對照組2.77±0.372.12±0.252.20±0.34營養組2.84±0.412.23±0.452.43±0.41免疫營養組2.81±0.382.40±0.292.52±0.32IgM對照組1.96±0.271.63±0.341.74±0.39營養組1.94±0.431.73±0.251.80±0.33免疫營養組2.01±0.341.79±0.351.89±0.54IgG對照組14.25±2.127.24±1.261)8.15±1.431)營養組14.87±2.4111.43±2.4113.43±2.252)免疫營養組15.13±2.5812.47±2.3214.15±3.022)

IgA、IgM、IgG之間無統計學意義(P>0.05)。對照組T2和T3時IgG的水平明顯低于T1(P<0.05)；營養組和免疫營養組T3時IgG的水平明顯高于對照組(P<0.05)。其余各組各時間點的IgA、IgM水平無統計學意義(P>0.05)。

3討論

隨著年齡的增長，老年人身體各項功能均明顯下降，易發生SHI，隨之出現強烈的應激反應，從而導致神經-內分泌-免疫功能紊亂，機體處于高分解狀態，同時不能有效利用外界供給葡萄糖的主要能量〔6〕。另外，免疫系統紊亂還可能導致分泌大量的皮質醇，出現血清抑制因子和抑制細胞，最終降低免疫功能〔3〕。研究證明〔7〕，早期的免疫營養干預對于治療老年SHI患者具有良好的臨床療效，同時有助于改善預后和減少并發生的發生。臨床多采用EN給予營養支持，但是易引起反流和誤吸，長期應用PN 增加感染的發生率，造成多臟器毒素吸收增加〔8〕，本研究中采用的是EN和PN序貫療法，既避免了反流和誤吸，又能給SHI 患者提供營養支持。此外，在營養支持中增加精氨酸和谷氨酰胺等特殊營養物質可以增強機體的免疫能力，谷氨酰胺促進蛋白質的合成，提高吞噬細胞的吞噬作用，加速修復腸道黏膜損傷，具有營養和免疫調節雙重作用〔9〕。精氨酸可以上調由T 淋巴細胞介導的免疫反應，促進下丘腦釋放生長激素，從而促進合成蛋白質，還可以提高谷氨酰胺的利用率〔2〕。羅前穎〔2〕研究證實在營養支持的基礎上增加精氨酸和谷氨酰胺可以有效改善SHI患者的營養狀況，上調免疫功能。

臨床上評價患者營養狀況的指標主要有總蛋白、白蛋白和轉鐵蛋白，當機體出現營養不良的狀態時，這些指標會出現不同程度的下降，其中白蛋白是最靈敏的指標〔10〕。本研究說明EN 和PN 序貫療法可以有效改善患者的營養狀態，增加精氨酸和谷氨酰胺后能進一步改善SHI 患者的營養指標。另外，隨著營養支持時間的延長，SHI 患者的營養狀況在不斷改善。出現這些現象可能是因為EN 和PN 直接給予一定的營養，緩解SHI患者的高分解狀態，精氨酸和谷氨酰胺能增加營養物質的吸收和利用。

人體的免疫系統主要是由細胞免疫和體液免疫組成，淋巴細胞在細胞免疫中可以反映機體的免疫功能及免疫狀態，其中主要類型有CD3+、CD4+及CD8+〔4〕。CD3+是成熟的T淋巴細胞，表示機體T細胞的總體水平，CD4+可以促進效應細胞發回免疫作用，CD8+具有免疫抑制作用，CD4+/CD8+是細胞免疫的重要指標之一〔1〕。免疫球蛋白是由漿細胞產生的蛋白質，具有抗體活性，主要分布在血液和其他體液中，并參與免疫反應，通過與抗原結合生成抗原-抗體復合物，致使病原體失去致病作用，主要參與體液免疫，其中主要類型有IgA、IgM、IgG〔3〕。本研究結果可能與SHI 患者的神經內分泌功能和細胞因子紊亂相關，而且還可能是由于機體處于高分解狀態，營養不良導致〔11〕。另外表明給予老年SHI患者一定的營養支持可以上調免疫功能，其可能是由于精氨酸可以提高T淋巴細胞的免疫活性，升高CD4+/CD8+的比值，同時谷氨酰胺可以刺激腸黏膜免疫應答，降低黏膜損傷程度，保護腸道的免疫功能，最終達到提高免疫功能的作用〔1，3〕。此外，老年SHI患者的體液免疫功能下降；提示PN 和EN可以有效降低SHI患者的機體代謝率，加速患者創傷組織的修復。將氨酸和谷氨酰胺作為營養物質能限制提高蛋白質的合成，上調患者的免疫功能，具有營養和免疫的雙重調節作用〔12〕。

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〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R651.1+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1932-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.067

第一作者：李翠燕(1977-)，女，主管護師，主要從事腦外傷護理方面的研究。