尿毒癥血液透析患者發生院內感染的臨床分析

第四軍醫大學流行病學教研室 (西安 710032)

李　杰△　門　可▲

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尿毒癥血液透析患者發生院內感染的臨床分析

第四軍醫大學流行病學教研室 (西安 710032)

李杰△門可▲

摘要目的：探討尿毒癥血液透析患者發生院內感染的臨床相關危險因素。方法：回顧性分析在我院血液透析的106例尿毒癥患者的臨床資料。將其中45例出現不同部位院內感染的患者設為感染組；61例未出現院內感染的患者設為未感染組。分析兩組患者的一般臨床資料和實驗室指標并進行統計學分析。結果：血液透析患者發生院內感染的發生率為42.45%，其中以肺部感染最為常見。兩組患者之間的相關臨床資料比較：年齡、住院天數、合并心衰、每周透析時長、血肌酐、低蛋白血癥、血紅蛋白、C反應蛋白具有統計學差異(P<0.05或0.01)；而性別、透析時長、KT/V值不具有統計學差異(P>0.05)。 結論：對于尿毒癥長期血液透析患者應該采取一體化治療加強營養支持、糾正貧血、正規抗感染、規律血液透析等綜合治療，必要時及時作病原學檢查嚴防濫用抗生素。積極提高患者生命質量延長壽命。

主題詞血液透析/治療應用院內感染危險因素

尿毒癥患者體內潴留大量尿毒癥毒素，并發代謝性酸中毒、高鉀血癥、浮腫、高血壓、心衰、反復感染等，嚴重影響患者的生命質量及生命安全。血液透析是尿毒癥患者的主要治療手段，通過血管通路引流出體內血液經過透析器進行彌散對流物質交換，能夠改善患者水電解質酸堿平衡紊亂，清除代謝產物凈化血液。但尿毒癥患者免疫功能低下、機體耐受性差、白細胞移動和吞噬功能減弱、營養不良及其它因素的影響常易合并感染，在醫院這種特定的環境中及長期血液透析使感染的發生率更高，嚴重影響患者的生活質量及生存時長[1]。本文分析了我院收治的106例尿毒癥血液透析患者的臨床資料，對感染組45例與未感染組61例患者的臨床資料進行統計學處理，現報道如下。

資料與方法

1一般資料選取我院2010年10月至2015年5月我科收治的106例尿毒癥患者，均采取了血液透析治療。慢性腎功能衰竭的病因為：慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病30例，高血壓腎動脈硬化21例，高尿酸血癥7例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病4例，多囊腎3例，狼瘡腎3例。其中感染組45例，男31例，女14例，年齡22～83歲，平均60.2±18.4歲，住院天數7～15d，平均11.5±6.2d，透析時長0.5～7年，平均透析時長2.5±1.8年。每周透析時長4～15h，平均8.7±2.4h，合并心衰41例(91.1%)。非感染組61例，男40例，女21例，年齡25～80歲，平均49.8±10.1歲。住院天數5～12d，平均7.8±4.3d，透析時長0.6～6.5年，平均透析時長2.9±1.3年，每周透析時長4～15h，平均10.9±3.6h，合并心衰24例(23.7%)。通過對感染組與未感染組患者之間的臨床一般資料統計學分析提示：年齡、住院天數、每周透析時長、是否合并心衰具有統計學差異(P<0.05)。而性別、透析時長則不具有統計學差異(P>0.05)。

2方法

2．1采集兩組患者晨起空腹靜脈血液：1ml枸櫞酸鈉抗凝后檢測血紅蛋白(Hb g/L)；5ml入干燥真空管2h內分離血清通過酶法檢測血清肌酐(CR umol/L)、血清白蛋白(ALB g/L)、C反應蛋白(CRP mg/L)。

2．2計算兩組患者的KT/V值。

2．3患者晨起清潔口腔后留取第一口痰液(或晨起第一次尿液)于無菌培養杯中送檢痰液(或尿液)病原菌培養及藥敏試驗。

2．4采取局部分泌物涂片染色以觀察病原菌性質，或送檢病原菌培養及藥敏試驗。

結果

1感染組的臨床特征106例尿毒癥血液透析患者中有45例患者出現了不同程度不同部位的院內感染，其發生率為42.45%。各部位發生感染共計147例次，其中呼吸道感染為首位，以革蘭氏陰性桿菌(G-)為主要病原菌。泌尿系感染以革蘭氏陰性菌、消化道感染以真菌、血管通路感染以革蘭氏陽性菌、敗血癥以革蘭氏陰性菌、皮膚感染以革蘭氏陽性菌分別為主要病原菌,見表1。

表1　血透患者院內感染部位、構成比及病原菌分類(%)

2兩組患者相關實驗室指標比較

通過對感染組與未感染組患者之間的相關實驗室指標統計學分析提示，血紅蛋白、血肌酐、低蛋白血癥、C反應蛋白具有統計學差異(P<0.05)，而KT/V值不具有統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者實驗室指標比較±s)

注：兩組比較各項均P值<0.05

討論

尿毒癥長期血液透析患者仍存在體內有害物質潴留、食欲減退、營養不良、反復穿刺失血及促紅細胞生成素分泌不足使貧血加重、機體抵抗力下降、合并心衰、反復住院等導致感染的重要因素。研究發現血液透析患者發生院內感染的主要原因有:①對體液免疫具有重要作用的lgM、lgA及相關補體在患者體內嚴重減少；參與細胞免疫的淋巴細胞總數、T淋巴細胞及自然殺傷細胞的數量減少并功能減退；巨噬細胞失去正常吞噬功能。②大量氨基酸丟失使各種免疫蛋白及細胞因子合成障礙，免疫細胞數目減少及功能障礙。③醫院內病原菌濃度及種類較外界明顯高增加感染機會[2]。發生醫院感染不僅延長住院時間，增加患者經濟及心理負擔，而且影響透析質量直接威脅患者生命。因此預防和控制透析患者院內感染的發生意義重大[3]。

本研究顯示血液透析患者發生院內感染是多種因素共同作用的結果。年齡、住院天數、心衰、貧血、低蛋白血癥、血肌酐、C反應蛋白、透析不充分等是尿毒癥血液透析患者發生院內感染的易感因素。我院院內感染發生率42.45%，感染部位以肺部感染居首位，與尿毒癥毒素肺損害、包括呼吸動力、吸氣肌功能、氣體交換頻率等呼吸功能下降，透析器對補體的高度激活及醋酸鹽透析液致短暫缺氧；以及透析膜使細胞因子和趨化因子增加等有關[4]。患者體弱、高齡、臥床肺部墜積、營養不良、醫院環境復雜致病菌聚集、 肺淤血、超濾脫水呼吸道分泌物粘稠、嗆咳誤吸等為其易感因素。致病菌依次為革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌，部分為混合感染。其次，長期透析患者皮膚干燥，汗腺分泌乳酸減少，呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜功能均有不同程度損害，感染部位還包括泌尿系感染、消化道感染、血管通路感染、敗血癥及皮膚感染等。尿潴留、神經源性膀胱、導尿管置入、尿液濃縮、尿道口粘膜污染、粘膜抵抗力下降、細菌毒力增強逆行入侵等均可致泌尿系感染，主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，也可為革蘭氏陽性球菌及真菌感染。腸道菌群失調、大量不正規使用抗菌素與消化道感染有關，且以真菌感染多見。中心靜脈置管、反復穿刺、病原菌定植等與血管通路感染有關，以革蘭氏陽性球菌居多。敗血癥多與肺部感染和血管通路感染有關，臨床表現危重。皮膚感染多為穿刺點、表皮破潰合并感染，以革蘭氏陽性球菌為多見。以上研究結果均與本文檢索的相關文獻報道相似。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者因自身基礎病重、自我護理能力不足、機體病理生理變化所致發生院內感染的影響因素多，病情復雜，家庭及社會經濟壓力大，嚴重影響患者的生命質量。故高度重視及嚴格控制尿毒癥血液透析患者院內感染發生率具有極其重要的臨床及社會意義。制定尿毒癥患者一體化治療方案，積極改善營養狀況、規律充分血液透析、合理使用抗生素、加強護理、縮短院內治療時間等措施可以有效減少院內感染的發生。

參考文獻

[1]文丹. 血液透析患者并發感染的相關因素分析[J].臨床合理用藥，2014，6(7)：83 -84.

[2]穆芳杰，趙瑞婷，郭述財. 醫院感染及危險因子研究綜述[J].中外醫學研究，2010，27(8)：171 -172..

[3]肖月，隋賓艷，趙琨. 我國終末期腎病現狀及透析技術的應用、費用及支付情況分析[J]. 中國衛生政策研究，2011，4(5)：29 -33.

[4]李慶紅，李玉，解林花，等．血液透析血源性疾病感染預防控制對策[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(14)3514．

(收稿：2015-11-20)

【中圖分類號】R692.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.016

△西安市中心醫院腎內科

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