小劑量布比卡因蛛網膜下腔麻醉聯合脊椎麻醉聯動快速補液在高齡患者下肢手術中的應用

劉中偉，張文保，黎妙芬，曾錦輝

（廣東省廣州市從化區中醫醫院麻醉科，廣東廣州510900）

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小劑量布比卡因蛛網膜下腔麻醉聯合脊椎麻醉聯動快速補液在高齡患者下肢手術中的應用

劉中偉，張文保，黎妙芬，曾錦輝

（廣東省廣州市從化區中醫醫院麻醉科，廣東廣州510900）

摘要：目的觀察高齡患者蛛網膜下腔麻醉聯合脊椎麻醉（簡稱腰麻）時采用小劑量、分次及控速推注布比卡因聯動快速補液的臨床效果。方法擇期行單側下肢手術的患者90例，年齡80～101歲，ASA分級在Ⅱ～Ⅳ級，隨機分為對照組：單次推藥布比卡因6～8 mg（A組）；觀察組：分次小劑量組4～6 mg，首次推藥布比卡因4mg（B組）；首次推藥布比卡因2 mg（C組）。3組腰麻用藥后即刻啟動快速補液（15 ml/kg，20 min內輸完）。觀察腰麻用藥前和用藥后20 min內不同時點的血液動力學變化，記錄布比卡因的用量及麻黃堿例數等相關數據。結果用藥后T1～T5時3組SBP和DBP明顯低于T0時（P＜0.05），其中，T3時A組SBP和DBP明顯低于B和C組（P＜0.05）；3組間HR在T3時點A組明顯高于B和C組（P＜0.05）；A組有6例需用麻黃堿干擾，而B和C組無麻黃堿干擾（P＜0.05）。結論小劑量、分次及慢速推注布比卡因調控單側腰麻的同時聯動快速補液對高齡患者手術腰麻后血液動力學穩定性好，能優化高齡患者手術腰麻方案。

關鍵詞：小劑量；布比卡因；單側腰麻；快速補液；高齡患者下肢手術

高齡患者手術麻醉管理中，血液動力學的穩定倍受麻醉醫師的關注。蛛網膜下腔麻醉聯合脊椎麻醉（簡稱腰麻）對老年患者血液動力學的干擾顯著，但仍是老年患者下肢手術麻醉的首選。許多研究表明，在麻醉過程中每一環節合理有效的精準麻醉方案對于減少麻醉對循環干擾等不良反應的發生、改善高齡患者預后及減少術后并發癥具有重要的臨床意義［1-6］。該研究通過觀察小劑量、分次及控速推注布比卡因來調控單側腰麻的同時聯動快速補液對高齡患者手術開始前這一環節血流動力學穩定性的影響，為高齡患者臨床麻醉提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月-2015年8月擇期行單側下肢病患手術的高齡患者90例，皆符合美國麻醉醫師協會ASA分級在Ⅱ～Ⅳ級。其中，男性53例，女性37例。年齡80～101歲，中位年齡為（86.3±3.5）歲。體重35～75 kg。術前診斷合并有高血壓27例，糖尿病23例，高血脂11例，其他合并癥19例，合并癥同時有2種或以上有13例。皆排除有感染、外傷及脊柱畸形等椎管內麻醉的禁忌證患者。該研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬自愿簽署知情同意書后納入該研究。

1.2麻醉方法

所有患者麻醉前均不用術前藥，入室后選用18G留置針開放上肢前臂頭靜脈，遇頭靜脈穿刺困難者，予以深靜脈穿刺置管。常規進行橈動脈有創監測等。

患者皆采取椎管內麻醉的方式，手術床調至水平位，患者均采取患側臥位，選擇L3～4作為穿刺點，以腰-硬聯合神經阻滯法成功對硬膜外進行穿刺后，以25G的腰穿針采用針內針法進行腰麻，回抽可見腦脊液。3組用藥均為0.5%的布比卡因重比重液（配方為：2 ml的0.5%布比卡因配入0.5 ml的25%葡萄糖溶液），從腰麻藥注入即刻，放開靜脈通道快速輸入復方氯化鈉（總量為15 ml/kg；速度根據血壓調控20 min內輸完為目標）。A組：單次給藥，藥物使用劑量為1.5～2.0 ml（含布比卡因6～8 mg），注藥速度設為0.1 ml/s（15～20 s內推完）；B組：分次給藥，首次劑量1.0 ml，然后根據首次劑量后3 min內平面未達到T12或手術預計時間超過1.5 h，在第3 min追加0.5 ml，如追加后3 min內平面仍未達到T12，則再追加0.3～0.5 ml，注藥速度均為0.1 ml/s；C組：分次給藥，首次劑量為0.5 ml，其他與B組相同。3組均常規硬膜外置管，保持側臥位讓藥物固定，在首次推藥10 min后改為平臥位或其他手術體位。麻醉平面在首次用藥后的動態測定由助手在對側完成并即刻反饋，同時根據血壓變動情況調整輸液速度，若收縮壓值在95 mmHg以下或收縮壓降低幅度明顯大于基礎壓的30%時，給予5～10 mg的麻黃堿靜注，若心率降低在55次/min，給予0.3～0.5 mg的阿托品靜注。

1.3觀察指標

開始麻醉前（T0）、首次劑量后3 min（第2次給藥前）（T1）、首次劑量后6 min（第3次給藥前）（T2）、首次劑量后9 min（改平臥位前）（T3）、首次劑量后12 min（改平臥位后）（T4）和手術開始前（T5）等的HR、SBP、DBP、MAP及SPO2值以及對應時點患側的麻醉平面。記錄腰麻用藥劑量、硬膜外補充局部麻醉藥例數及血管活性藥物使用情況。

1.4統計學方法

該研究采用SPSS V13.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，用重復測量資料的方差分析和t檢驗比較觀察組組內不同時間段和組間各個計量資料差異的顯著性，及計數資料比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

表1　3組患者不同時點SBP、DBP和HR的比較（n=30，±s）

表1　3組患者不同時點SBP、DBP和HR的比較（n=30，±s）

組別HR/（次/min）A組T0 79.2±11.3 SBP/mmHg　 DBP/mmHg 128.5±17.2　 76.2±13.3 T2　121.8±15.1　 76.1±12.5　 78.2±10.4 T3　110.2±12.5　 65.6±10.2　 96.7±13.1 T4　117.7±16.1　 73.8±11.7　 81.2±9.5 T5　119.6±14.4　 75.3±11.5　 82.2±13.2 B組T0　136.5±21.7　 83.2±11.7　 82.5±12.3 T1　126.4±15.1　 77.4±12.8　 81.2±14.2 T2　122.7±14.6　 76.3±10.5　 78.1±14.2 T3　126.9±15.2　 78.9±13.2　 78.7±10.3 T4　123.4±17.8　 80.6±14.2　 80.4±12.2 T5　125.5±17.2　 77.4±12.6　 85.7±9.1 C組T0　138.2±17.5　 84.7±13.2　 77.3±12.5 T1　128.8±16.7　 76.5±11.7　 77.6±11.7 T2　125.3±15.5　 75.5±10.8　 78.5±13.2 T3　128.6±16.9　 77.3±13.5　 74.2±12.1 T4　122.2±13.2　 79.2±13.5　 80.3±11.2 T5　125.7±14.5　 78.1±15.5　 79.4±15.8 141.2±18.3　 83.8±12.1 T1 77.1±12.6

如表1所示，3組患者性別、年齡、體重及術前合并癥等情況差異均無統計學意義。3組中，T1～T5SBP和DBP明顯低于T0時，其中，T3時A組SBP和DBP明顯低于B和C組（P＜0.05）。3組間HR在T3時點A組明顯高于B和C組（P＜0.05）。

3組手術時間差異無統計學意義，麻醉平面都能滿足手術需求。B和C組布比卡因的用量少于A組（P＜0.05），A組有6例使用麻黃堿，而B和C組均未使用。見表2、3。

表2　3組患者用麻黃堿例數、手術時間及布比卡因用量（n=30，±s）

表2　3組患者用麻黃堿例數、手術時間及布比卡因用量（n=30，±s）

組別布比卡因用量/mg A組　7.21±0.85 B組　5.14±1.06 C組　5.26±0.93麻黃堿例數　　手術時間/min 6 73.4±15.3 0 75.1±16.7 0 69.5±13.6

表3　SPSS統計學分析結果（n=30，±s）

表3　SPSS統計學分析結果（n=30，±s）

注：手術時間滿足方差齊，F=0.322，P=0.725＞0.05，差異無統計學意義；布比卡因用量和T3時期DBP滿足方差齊，組間有差異，用LSD-t檢驗；T3時期SBP和HR不滿足方差齊，組間有差異，用Dunnett T3檢驗

組別　　布比卡因用量/mg　T3SBP/mmHg　T3DBP/mmHg　T3 HR/mmHg A組　7.21±0.85　110.2±12.5　65.6±10.2　96.7±13.1 B組　5.14±1.06　126.9±15.2　78.9±13.2　78.7±10.3檢驗統計量值　LSD-t=8.438　Dunnett T3=2.312　LSD-t=3.854　Dunnett T3=6.212 P值　0.000　0.044　0.000　0.000 A組　7.21±0.85　110.2±12.5　65.6±10.2　96.7±13.1 C組　5.26±0.93　128.6±16.9　77.3±13.5　74.2±12.1檢驗統計量值　LSD-t=9.389　Dunnett T3=3.319　LSD-t=4.399　Dunnett T3=7.310 P值　0.000　0.005　0.001　0.000

3　討論

臨床上，高齡作為老年患者手術風險評估的一個獨立危險因素，年齡越高，手術風險相應增高，麻醉面臨的挑戰也更大。近年來，一些精準的麻醉優化方案在高齡老人手術麻醉中得以推廣應用，如臨床上全身麻醉誘導給藥模式的研究，以及局部麻醉藥聯合阿片類藥物的腰麻等結果表明，有關血液動力學穩定的麻醉技術對減少麻醉中循環和呼吸干擾等不良反應的發生以及減少術后并發癥具有重要的臨床意義［4-6］。該研究目的旨在探索調控單側腰麻給藥及聯動快速補液在高齡老人患者腰麻后至手術切皮前這一環節對血液動力學穩定性影響，進而動態加強術中的麻醉管理這一麻醉方案的合理性和有效性。腰麻用藥后對血液動力學穩定性影響突出表現在前15 min，顧麗莉、陸麗娟等［7］研究觀察到腰麻注藥后15 min時，MAP仍明顯低于入室水平，文章也提出手術結束時患者MAP低于入室水平并非全是由于麻醉所引起。所以該研究目標是加強腰麻開始后前期20 min的管理，保障血液動力學穩定，為手術開始提供一個良好的平臺，手術過程中的循環管理則結合多方面因素來考慮，如動態的失血情況、手術創傷大小以及是否追加麻藥等。

有研究認為［6］，按照手術需要的前提下，選擇的麻醉平面越低，對其術中血液動力學指標保持穩定性越好，兩者呈現負相關的關系。影響腰麻平面的因素有很多，如患者的年齡、身高、體位與穿刺部位，局部麻醉藥劑量、比重、容積及注射速度等。在保持一些條件相對穩定的情況下，該研究中主要通過局麻藥的劑量及注藥速度動態量化來調控單側腰麻給藥，以達到控制麻醉平面的目的。汪偉等［8］研究表明，單純使用小劑量布比卡因（4 mg）腰麻并不能滿足部分老年患者下肢手術麻醉的需要。該研究中B組和C組小劑量分次（2 mg）、控速推注小劑量布比卡因，根據前1次給藥后是否能滿足麻醉平面及預計的手術時間需要綜合來決定是否追加布比卡因，目的就是為了解決因劑量太小而致麻醉平面、阻滯時間不夠與劑量較大平面容易過高這一兩難的問題。結果表明3組麻醉平面都能滿足手術需求，B和C組布比卡因的用量少于A組（P＜0.05），B和C組給藥后的血液動力學指標明顯比A組穩定（P＜0.05），這可能與小劑量、分次調控給藥以及聯動快速補液有關。

高齡患者對容量的變化較敏感，尤其是合并有高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的老年人，臨床麻醉中，腰麻前有限的時間內預先擴容有限。該研究中腰麻用藥時啟動即時擴容治療（補液量15 ml/kg，20 min內輸完），主要考慮的是禁食禁飲導致的缺失量以及腰麻阻滯導致相對不足的血容量，速度以總量在20 min內快速輸完為目標來調控，既及時補充回心血量，又達到限制液體的再分布和代謝，最大程度地擴張血管的張力［9-10］，3組均未發現與快速補液相關的不良反應。單次給藥組A組有6例需用麻黃堿來糾正血壓，這可能與單次推藥至短時間內平面較寬引起血容量相對不足有關。B和C組小劑量分次、控速推注布比卡因聯動快速補液，兩組病例循環、心率都較穩定，無需用血管活性藥物來調整，為術中進一步麻醉管理奠定了一個好的基礎，也為高齡患者的術中及術后安全與保護做好了關鍵性第一步。李躍祥等［11］研究認為，提高老年患者術中血液動力學穩定性，對術后認知功能具有一定保護作用，張大志等［12］也提出，手術期間維持血流動力學的穩定對老年患者術后大腦功能的恢復較重要。

容量治療的重要性已被廣泛接受，但如何評價容量治療的效果卻成為臨床上的難題［13］。該研究有許多局限的地方，要想讓腰麻后容量血管的擴張與即時擴容達到一種理想的動態平衡，還有很多方面有待進一步探討，如即時擴容液體的種類選擇、量的多少會更符合安全、合理的體內分布與代謝，以及比較即時擴容與血管活性藥物在高齡老人手術腰麻后循環穩定治療中的安全性和合理性等。

綜上所述，腰麻中個體化進行小劑量、分次及慢速推注布比卡因調控好麻醉平面和快速補液進行即時擴容治療的結合，既可防止血流動力學波動，又可減少局部麻醉藥及血管活性藥物用量，對預防術中和術后相關并發癥有積極的作用，可供老年患者臨床手術腰麻時參考。

參考文獻：

［1］劉玲，李波，孫健，等.復合異丙酚時舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反應的半數有效效應室靶濃度［J］.中華醫學雜志，2014，34 （7）：824-825.

［2］王玉秀，宗林，倪洋林，等.小劑量輕比重布比卡因單側腰麻在老年患者髖關節手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：919-920.

［3］王玉秀，宗林，倪洋林，等.小劑量輕比重布比卡因單側腰麻在老年患者髖關節手術［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（2）：203.

［4］顏景佳，趙桀，王金珠，等.靶控輸注依托咪脂用于老年患者全麻誘導［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：128-130.

［5］陳治軍，梁玉壽，田玉科.舒芬太尼或芬太尼復合小劑量布比卡因用于老年患者腰麻的效果［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：334-335.

［6］李杰，丁冠男.椎管內麻醉不同阻滯平面對高齡全髖關節置換術患者術中血液動力學穩定性影響的探討［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（17）：1371-1373.

［7］顧麗莉，陸麗娟，張中軍，等.蛛網膜下腔阻滯用于超高齡患者半髖部手術的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（11）：1107-1109.

［8］汪偉，郁萬有，錢燕寧.芬太尼復合小劑量布比卡因腰麻在老年患者下肢手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（11）：1088-1090.

［9］陳佩軍，嵇富海，楊建平.剖宮產手術中容量治療的思考［J］.臨床麻醉學雜志，2015，31（7）：713-716.

［10］NGAN-KEE W D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2010，23（3）：304-309.

［11］李躍祥，戴華春.右美托咪定對老年患者全麻術后認知功能障礙的影響［J］.臨床麻醉雜志，2014，30（10）：964-966.

［12］張大志，王東信.麻醉對術后譫妄的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（11）：97-99.

［13］洪毅，葉建榮，韓寶義.每博變異度聯合左室射血時間用于老年冠心病患者胃腸道手術中容量治療的臨床效果［J］.臨床麻醉學雜志，2015，31（9）：866-869.

（張西倩編輯）

Small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion for lower limb surgery in elderly patients

Zhong-wei Liu，Wen-bao Zhang，Miao-fen Li，Jin-hui Zeng
（Department of Anesthesiology，Conghua Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510900，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effects of small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion in elderly patients undergoing lower limb operation. Methods Ninety cases of elderly patients aged 80 to 101 years between ASAⅡandⅣgrade were randomly divided into three groups∶control group（group A）and observation groups（groups B and C）with 30 in each group. The group A received a single bolus of Bupivacaine（6-8 mg），whereas the groups B and C received small dose of Bupivacaine（4-6 mg）. All patients were given rapid fluid infusion（15 ml/kg）after spinal anesthesia. BP，HR and SPO2at different time points，the dose of Bupivacaine and the number of cases using Ephedrine were recorded in all the three groups. Results In all the three groups，SBP and DBP were significantly lower at T1-T5than those at T0（P＜0.05）；SBP and DBP at T3were significantly lower in the group A than those in the groups B and C（P＜0.05）. HR at T3was higher in the group A than in the groups B and C（P＜0.05）. The doses of Bupivacaine and Ephedrine were smaller in the groups B and C than in the group A（P＜0.05）. Conclusions Small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion can be used as a safe anesthesia in elderly patients undergoing lower limb surgery.

Keywords：low-dose；Bupivacaine；spinal anesthesia；rapid infusion；elderly patient；lower limb operation

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.014

文章編號：1005-8982（2016）10-0067-04

收稿日期：2015-11-27