APACHEⅡ/Ⅲ評分系統對綜合醫院住院患者病情預后評估作用的比較研究

陳宏斌，張彥，李世芳，仝利偉，鄭濤

（1.陜西省寶雞市第三人民醫院，陜西寶雞721004；2.陜西省中醫醫院，陜西西安710000）

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APACHEⅡ/Ⅲ評分系統對綜合醫院住院患者病情預后評估作用的比較研究

陳宏斌1，張彥2，李世芳1，仝利偉1，鄭濤1

（1.陜西省寶雞市第三人民醫院，陜西寶雞721004；2.陜西省中醫醫院，陜西西安710000）

摘要：目的評估急性生理學及慢性健康狀況評分系統APACHEⅡ與APACHEⅢ在臨床應用中對住院患者病情預后判斷及預測死亡風險的預警價值，探討兩者在臨床中的有效性及應用前景。方法回顧性分析208例患者的臨床資料，對生存組和死亡組患者分別進行APACHEⅡ與APACHEⅢ評分，比較其差異性，采用ROC曲線下面積比較這兩個評分方法對臨床患者的預后評估能力。結果生存組的APACHEⅡ與APACHEⅢ評分依次為（13.720±4.870）和（39.255±11.737）；兩者均低于死亡組的（17.625±3.815）和（55.625±10.042）（P＜0.01）；APACHEⅡ與APACHEⅢ評分的ROC曲線下面積分別為0.688和0.869；95%CI分別是0.536，0.841和0.782，0.956。APACHEⅢ評分的靈敏度優于APACHEⅡ（P＜0.05）。結論APACHEⅢ評分對臨床住院患者的病情預后評估作用優于APACHEⅡ評分，可對綜合醫院多學科住院患者的預后及死亡風險進行有效預測，值得臨床進一步推廣使用。

關鍵詞：APACHEⅡ/Ⅲ評分；ROC曲線；患者預后；預測死亡風險。

近年來，隨著醫學的發展和臨床工作的深入進行，對住院患者的預后評估成為醫學普遍關注和研究的重點，尋求一種簡單有效的預后評估方法以便更好地指導臨床，同時對于節約醫療資源具有重要意義。自急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ/Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ/Ⅲ，APACHE Ⅱ/Ⅲ）引進以來，使評估臨床患者預后這項工作有了更好的發展。1985年，KNAUS等［1］提出APACHEⅡ評分系統，廣泛運用于臨床。隨后APACHEⅢ評分系統引進臨床，推進了住院患者預后預測的發展。與APACHEⅡ評分系統比較，APACHEⅢ評分系統增加了新變量，這些變量符合統計學最低限度標準，包括疾病發展不同階段的生理指標，因此從理論上講對病情的轉歸及預后預測更加科學、合理和有效。而這一比較結果需要臨床研究資料的進一步證實。本研究通過對臨床大樣本患者進行APACHEⅡ及APACHEⅢ評分，并對兩者進行比較研究，從而更深層次地探討APACHEⅢ評分系統臨床應用的優越性，為是否可在臨床取代APACHEⅡ評分系統提出參考依據。

1　資料與方法

1.1病例采集

選取2011～2012年度208例于寶雞市第三人民醫院住院患者的臨床資料，其中，男性97例，女性111例，年齡25～90歲。各科疾病分類：婦產科11例，普外科6例，骨科31例，內科160例。排除標準：①入院不足24 h；②年齡＜18歲；③非醫療因素留住危重患者；④非醫療因素自動放棄治療患者；⑤未做血氣分析檢查者。

1.2評分方法及預測死亡風險

收集所有符合條件患者入院最初24 h內各項相關指標的最差值作為評分用變量值，用《天求醫生助手計算機軟件》計算出每例患者APACHEⅡ與APACHEⅢ評分的分值。評分時間點的起點為入院后第1個24h末，結束點為入院后30 d。按患者住院治療30 d后的預后轉歸分為死亡組和存活組，其中死亡組患者8例，存活組患者200例。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0和SAS 9.2統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，以t檢驗進行各組間比較，以Z檢驗比較各組間受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve， ROC曲線）下面積。ROC曲線下面積通常在0.8～0.9時有較高的預測準確性。并計算APACHEⅡ與APACHEⅢ評分最佳診斷閾值時的敏感性和特異性。對患者的死亡危險因素進行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1APACHEⅢ和APACHEⅡ評分結果對不同預后患者的比較

住院患者中，死亡組患者8例，存活組患者200例。APACHEⅡ評分分值在死亡組和存活組分別為（17.625±3.815）和（13.720±4.870）；死亡組和存活組的APACHEⅢ評分分值分別為（55.625±10.042）和（39.255±11.737）。APACHEⅡ評分（t=2.239，P＜0.05）和APACHEⅢ評分（t =3.856，P＜0.01）兩者相比較差異有統計學意義。見表1。

表1　死亡組與生存組APACHEⅡ與APACHEⅢ評分比較（例，±s）

表1　死亡組與生存組APACHEⅡ與APACHEⅢ評分比較（例，±s）

組別　APACHEⅡ評分　APACHEⅢ評分生存組（n=200）　13.720±4.870　39.255±11.737死亡組（n=8）　17.625±3.815　55.625±10.042

表2　APACHEⅢ與APACHEⅡ評分ROC曲線下面積

2.2APACHEⅢ和APACHEⅡ評分預測死亡率的能力比較

APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積分別為0.869和0.688，APACHEⅢ評分（P = 0.000）與APACHEⅡ評分（P =0.073）比較，ROC曲線下面積明顯較大，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和附圖。APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的95%CI依次為0.782，0.956和0.536，0.841。APACHEⅢ評分的診斷閾值為43.5時，敏感性及特異性分別為0.875和0.308，即APACHEⅢ評分為43.5，對死亡率的預測能力較高；APACHEⅡ評分的診斷閾值為15.5時，敏感性及特異性分別為0.625 和0.572，即APACHEⅡ評分為15.5時，對死亡率的預測能力較高。與APACHEⅢ評分相比較，APACHEⅡ評分的敏感性較低。APACHEⅢ評分的尤登指數為0.046，APACHEⅡ評分的尤登指數為0.183，說明APACHEⅢ評分的準確度比APACHEⅡ評分高。見表3。因此，APACHEⅢ評分比APACHEⅡ評分對住院患者死亡率的預測能力高，具有較高的準確性。

2.3住院患者預后轉歸危險因素的分析結果

在對影響患者預后轉歸的危險因素中，筆者把患者的性別、年齡、住院天數及住院費用與APACHEⅢ和APACHEⅡ評分對患者的預后轉歸關系也進行Logistic回歸分析的相關研究。結果表明，APACHEⅢ評分系統和住院費用與患者的預后有明顯的相關性。把住院患者分為生存組和死亡組兩大類，以α入=0.05和α出=0.10為檢驗水準，其中患者的住院費用和APACHEⅢ評分差異有統計學意義，比值比估計結果表明，住院費用＜5 000元的患者與住院費用＞5 000元的患者相比較，存活率是住院費用＞5 000元患者的0.100倍，也就是說其預后轉歸趨勢更趨向于死亡。而且，APACHEⅢ評分＜43.5與APACHEⅢ評分＞43.5的患者相比較，存活率是他的21.879倍。因此可以把43.5做為APACHEⅢ評分對患者預后轉歸的安全預警點。見表4。

附圖　APACHEⅡ與APACHEⅢ評分系統ROC曲線下面積

表3　APACHEⅢ與APACHEⅡ評分預測預后轉歸的敏感性及特異性

表4　影響患者預后轉歸的危險因素Logistic回歸分析結果

3　討論

目前對危重病嚴重程度評分的方法較多，其中，APACHE評分系統以其科學、合理和簡單的特點在臨床中廣泛應用。近年來國內外學者對APACHEⅡ/Ⅲ評分系統在危重病病情評估的性能方面進行了深入研究，以便使APACHE評分系統在臨床中能夠更準確地評定危重病患者病情的預后轉歸，預測病死率。APACHEⅢ評分系統是在APACHEⅡ評分系統基礎上更新的第3代評分系統，其穩定性和科學有效性得到了進一步提升。KNAUS等［1］繼APACHEⅡ后于1991年提出APACHEⅢ評分方案，它包括：年齡7個階段0～24分；慢性健康狀況7項4～23分；急性生理學評分20項0～252分；總分0～299分。APACHEⅢ評分在APACHEⅡ評分基礎上增加了5個符合統計學最低限度標準的新變量（尿量、血肌酐、血白蛋白、膽紅素及血糖），去除了2個不符合最低限度統計學標準的變量：血鉀和血HCO3，同時簡化了Glasgow評分系統［2］。但是，APACHEⅢ評分與APACHEⅡ評分相比較，因實際應用過程較為復雜，目前還未完全推廣使用［3］，臨床中APACHEⅡ評分系統較APACHEⅢ評分系統的應用更為普遍。2005年，ZIMMERMAN［4］等改進更新了APACHEⅡ評分及APACHEⅢ評分，整合成為新版本即APACHEIV評分，有研究表明，APACHEIV評分未表現出比APACHEⅡ評分更為優越的性能［5］，而且由于APACHE IV評分的復雜性和包含參數眾多，在臨床應用中是否可取代APACHEⅡ及APACHEⅢ評分系統，有待于進一步研究證實。

有資料顯示，APACHEⅢ評分系統與APACHEⅡ評分系統對危重患者病情的評價具有一致性［6］，而臨床實踐表明APACHEⅢ的設計更為科學、合理，它以神經學的評分代替GCS，認為神經學的評分較GCS更為準確。另外，其以酸堿失衡評分代替pH單獨得分，更能體現患者在病理生理方面的綜合變化。其分值與病情嚴重程度也具有密切相關性，評分分值越高，患者病情越重，死亡風險也較高。筆者在本研究中發現，APACHEⅢ和APACHEⅡ評分的分值在死亡組患者中均比存活組患者較高。國內許多研究表明［7］，APACHEⅢ評分系統和APACHEⅡ評分系統均可用于危重病的病情評估，兩種評分系統的分值越高，患者病情危重程度越高，預后也越差，病死率相對越高。當APACHEⅢ評分≥43.5，APACHEⅡ評分≥15.5時，對患者死亡風險預測的靈敏度較高，可做為患者死亡風險安全預警的界值。APACHEⅢ評分的敏感性及特異性分別為0.875和0.308，明顯高于APACHEⅡ評分。兩者的ROC曲線下面積相比較，APACHEⅢ評分的ROC曲線下面積明顯大于APACHEⅡ評分，APACHEⅢ評分（P =0.000）與APACHEⅡ評分（P=0.073）比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸結果也進一步表明APACHEⅢ評分≥43.5的患者死亡風險明顯增高，APACHEⅢ評分＜43.5時，患者存活率明顯增高。統計的比值比估計結果顯示，患者的住院費用和APACHEⅢ評分差異有統計學意義，以5000元為分界點，住院費用低的患者更易死亡，這與疾病的危重程度及預后轉歸時間相一致。ZIMMERMAN等［4］通過對APACHEⅢ進行評價此項結果的多中心研究表明，APACHEⅢ能夠對病情作出較準確的評價和預測，具有較高的實用價值，與本研究的結果相似。

隨著人口老齡化及日益變化的社會環境導致臨床危重病患者增多，建立科學合理的危重病預后轉歸評估系統顯得愈發重要。而了解危重病患者病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀、簡便而實用的、能評估病情并對預后作出預測的評分方法。APACHEⅡ評分系統做為APACHEⅢ評分系統研究和發展的基礎［8］，其在臨床中普遍使用的有效可行性不容忽視，但是APACHEⅡ評分有一定的局限性［9］。APACHEⅡ評分的群體敏感度較好，而個體預測準確率較低，需聯合應用其他評分系統提高預測準確性［10］，其對pH監測的預測值偏高［11］，以及采樣時間點是否選擇了最佳時間點等。APACHEⅢ評分系統除了增加新的符合統計學最低標準限度的變量外［12］，包含了反映疾病發展各個時期的生理指標，能夠推算出患者病死危險性的大小，并對其預后結果做出預測。有研究表明［13］，盡管APACHEⅡ和APACHEⅢ對危重患者病情評估具有一致性，但是APACHEⅢ較APACHEⅡ對危重患者的病情預測及預后轉歸更加科學、嚴密、合理，其預測患者預后轉歸及死亡風險的準確性也較APACHEⅡ評分高，與本研究中的結果相似。該結果對危重病患者根據其疾病嚴重程度進行分級管理提供了一個有效可行的重要方法依據，對于APACHEⅢ評分系統在臨床中的推廣使用提出了重要的參考價值。

綜上所述，APACHEⅢ及APACHEⅡ評分系統均可用于綜合醫院多學科住院患者病情轉歸的預后預測，但APACHEⅢ評分系統在預測綜合醫院多學科住院患者的預后轉歸及死亡風險方面優于APACHEⅡ評分系統，而且APACHEⅢ評分涉及的內容都是臨床上易于收集的資料，可有效克服醫務人員因技術水平和主觀認識差異，對危重患者的病情及預后評定不盡相同的缺陷，進一步及時更好地指導臨床工作。對于可納入評分系統的入院患者，及時進行APACHEⅢ評分可為治療提供可靠依據，及時對患者的預后轉歸進行早期預警干預，使患者得到早期有效的診斷及治療。因此，APACHEⅢ評分系統值得臨床上廣泛推廣使用，其是否可以取代APACHEⅡ評分系統，需要在以后繼續進行多中心大樣本的研究來進一步證實。

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（張西倩編輯）

APACHEⅡandⅢscore systems for evaluation of prognosis of general hospital inpatients

Hong-bin Chen1，Yan Zhang2，Shi-fang Li1，Li-wei Tong1，Tao Zheng1
（1. The Third People's Hospital of Baoji，Baoji，Shaanxi 721004，China；2. Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi'an，Shaanxi 710000，China）

Abstract：Objective To assess the early warning function of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE）ⅡandⅢscore in analyzing the disease prognosis and predicting the risk of death in hospitalized patients，and to discuss the clinical effectiveness and application prospect of the two systems. Methods The clinical data of 158 cases were retrospectively analyzed. The patients of the survival group and the death group were scored with APACHEⅡand APACHEⅢsystems，and their differences were compared. Meanwhile，the area under the ROC curve（AUC）was applied to compare the two scoring methods for prognosis evaluation of clinical patients. Results The scores of APACHEⅡandⅢin the survivor group［（13.720±4.870）and（39.255±11.737）respectively］were significantly lower than those in the death group［（17.625±3.815）and（55.625±10.042）respectively，P＜0.01］. The AUC of APACHEⅡandⅢwere 0.688 and 0.869 respectively. The 95%confidence interval were 0.536-0.841 and 0.782-0.956，respectively. The APACHEⅡscoring was more sensitive than the APACHEⅢscoring（P＜0.05）. Conclusions The APACHEⅢscoring is better in assessment of inpatient prognosis than APACHEⅡscoring，and can effectively evaluate patients' prognosis and predict the risk of death. Therefore，it is worthy of further promotion.

Keywords：Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ/Ⅲ；receiver operating characteristic curve；prognosis；predicting the risk of death

中圖分類號：R459.7

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.025

文章編號：1005-8982（2016）10-0115-05

收稿日期：2015-12-09