雙源CT容積腦灌注在急性腦梗死診斷中的應用價值

龍斌，陽義，宋少輝，彭勇，蔣鴻，劉海峰，張東友

（湖北省武漢市第一醫院放射科，湖北武漢430022）

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雙源CT容積腦灌注在急性腦梗死診斷中的應用價值

龍斌，陽義，宋少輝，彭勇，蔣鴻，劉海峰，張東友

（湖北省武漢市第一醫院放射科，湖北武漢430022）

摘要：目的探討雙源CT容積腦灌注成像（VPCT）在急性腦梗死的診斷價值。方法對27例臨床擬診為急性腦梗死患者，于發病4～72h內行顱腦CT平掃和VPCT，獲得三維VPCT參數圖：腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、排空時間（TTD）及平均通過時間（MTT），并重建顱腦4D-CTA；于VPCT檢查后48 h內復查MRI DWI，分析VPCT、4D-CTA及MRI DWI表現。結果27例患者VPCT發現與臨床癥狀相對應低灌注區70處，MR DWI表現為梗死灶53處；14處梗死灶4D-CTA顯示相應責任血管病變。結論雙源CT容積腦灌注可同時獲得VPCT和4D-CTA圖像，為急性腦梗死臨床治療、預后評估提供參考。

關鍵詞：腦缺血；腦梗死；體層攝影術，X線計算機；灌注成像；血管成像

CT灌注（CT perfusion，CTP）成像能反映腦血流灌注情況，早期顯示腦缺血病灶的病變及范圍。第二代雙源CT容積腦灌注（volume perfusion CT，VPCT）掃描范圍100 mm，一次掃描同時得到VPCT圖和4D-CTA圖像。本研究探討雙源CT容積腦灌注在診斷急性腦梗死的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

搜集2014年6月-2015年2月武漢市第一醫院神經內科收治的急性腦梗死患者27例。其中，男性16例，女性11例。年齡55～76歲，平均（58.2±8.6）歲；發病時間4～72 h；臨床表現為一側肢體無力、麻木和一過性言語障礙等癥狀。所有患者均接受常規CT平掃排除腦出血，然后行VPCT檢查，并于VPCT后48 h內復查MRI DWI。所有患者VPCT檢查前未進行溶栓治療。

1.2CT容積腦灌注成像技術

使用第二代雙源CT（somatom definition flash，Germany），常規顱腦CT平掃后，再使用DynMulti 4D掃描模式做VPCT掃描，雙筒高壓注射器以5 ml/s流率經肘前靜脈18～20G留置針注射碘海醇（370 mg I/ml）50ml，隨后按同樣流率注射生理鹽水40 ml；注射對比劑后5s開始連續動態掃描21次，掃描時間35.54 s。VPCT掃描參數：管電壓80kV，管電流120 mAs，掃描范圍100 mm，球管旋轉時間為0.28 s/轉，準直器寬度128×0.6 mm，自動重建5 mm 和1 mm軸位圖像，1 mm軸位圖像自動傳送至MMWP工作站（Siemens Syngo MMWP，VA 20A）。

1.3圖像后處理

在掃描工作臺用Neuro PCT軟件包對5 mm灌注圖像進行后處理。軟件自動生成三維VPCT參數圖：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）及排空時間（time to drain，TTD）。1 mm層厚CTA數據在MMWP工作站用Inspace軟件后處理，得到21期動態CTA圖像（4D-CTA），后處理方法包括VRT、MIP和MPR。

1.4評價方法

所有病例VPCT、4D-CTA及MRI DWI圖像由2名主治以上影像診斷醫師采用盲法進行評價。共同判定灌注異常區域并達成一致意見后，手工勾畫感興趣區（ROI），ROI選擇病灶中心，同時以中線對稱軸自動繪出對側鏡像區；當對稱區域為灌注異常時，另選對側同層面灌注參數圖正常區域作為對側鏡像區，記錄測得ROI的CBF、CBV、TTD及MTT值。梗死灶以復查MRI DWI高信號區為標準。同時評價責任血管的狹窄程度。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，對灌注參數采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1VPCT結果

27例患者可見與臨床癥狀相對應的低灌注區70處，復查MRI DWI可見53處梗死灶，其中多發病灶15例，共41處病灶，分布于額、顳、頂葉、基底節、半卵圓中心、小腦半球及腦干。48處病灶中心CBF和CBV較健側減低，TTD和MTT較健側延長，CBF、CBV、TTD及MTT值與健側鏡像區比較差異均有統計學意義（P值均＜0.05，見附表）。5處灌注異常區中心CBF輕度減低、CBV變化不大、TTD和MTT明顯延遲，復查MRI DWI表現為梗死灶。VPCT灌注異常而MRI DWI無異常17處，VPCT表現為CBF減低，CBV變化不大或輕度增高，TTD和MTT延遲。7例患者CT平掃未見明顯梗死低密度區，VPCT顯示大范圍灌注異常區，復查MRI DWI在灌注異常區可見梗死灶。（見附圖A～F）。

2.24D-CTA

20例患者可見顱內血管狹窄或閉塞，其中12例為前循環血管病變（大腦中動脈狹窄4例，閉塞6例）（附圖G）；2例為頸內動脈顱內段閉塞，合并同側大腦中動脈、大腦前動脈閉塞）；4例為后循環血管病變（左側大腦后動脈閉塞1例；基底動脈狹窄3例、閉塞1例）；2例患者為顱內多支血管多處狹窄。14處梗死灶與供血區血管病變一致。

附表　27例患者48處腦梗死灶中心VPCT參數比較　（±s）

附表　27例患者48處腦梗死灶中心VPCT參數比較　（±s）

（ml/100ml·min）　CBV/ （ml/100ml）　TTD/ s　MTT/ s CBF/患側　20.19±23.35 1.65±1.40 10.84±3.64 6.20±1.65健側　59.29±21.04 3.23±1.01 3.37±1.07 3.69±0.68健側-患側　-3.91±27.3 -1.59±1.54 7.46±3.80 2.50±1.80 t值　-9.92　-7.14　 13.60　 9.63 P值　0.000　0.000　 0.000　 0.000

附圖　女，56歲，突發右側肢體偏癱、意識模糊4 h

3　討論

腦梗死的大小、部位、梗死區的血管分布、出血、缺血性腦卒中的嚴重程度以及有無大血管閉塞等，直接影響到腦梗死早期和遠期治療策略［1］。第二代雙源CT腦容積灌注掃描范圍擴展到100 mm，本組41個多發病灶分布于額、顳、頂葉、基底節、半卵圓中心、小腦半球以及腦干，能一次掃描完整覆蓋，表明VPCT能實現全腦血流動力學進行評價，且三維VPCT參數圖能完整顯示大面積腦梗死灌注異常區的全貌［2］，為溶栓治療術前評估提供參考。

顱腦CT平掃主要用來排除腦實質出血、大面積腦實質密度明顯減低等rt-PA治療禁忌證，對于早期梗死的診斷率≤67%［1］。本組7例VPCT腦異常灌注區，MRI DWI證實為腦梗死，首診CT平掃未見明顯梗死低密度區，表明VPCT能較CT平掃更敏感地識別早期腦梗死。研究認為，腦血管儲備能力耗竭，局部CBF和CBV均明顯下降，導致腦卒中發生［3］。CTP能提高腦梗死早期診斷的準確率［4］，運用CBF圖與CBV圖評估不同缺血程度腦組織，CBF、CBV同時下降的區域為梗死核心，CBV下降和CBV升高的區域為半暗帶［5-8］。VPCT可顯示與臨床相對應的低灌注區70處，17處病灶MRI DWI未見異常，VPCT表現為CBF減低和輕度增高或變化不明顯，說明該區域為缺血區，腦血流儲備發揮作用并經及時診治，沒有進展為腦梗死灶。CBF下降到≤10 ml/（min·100 g），出現腦細胞水腫和壞死［9］。5處灌注異常區CBF減低、CBV輕度減低，復查MRI DWI表現為梗死灶，為腦血流儲備失代償，病情進一步惡化的結果。48個病灶MRI DWI診斷為梗死灶，VPCT病灶中心TTD及MTT較對側鏡像區分別延遲（7.46±3.80）s和（2.50±1.80）s，為腦缺血后側枝循環建立或血流速度減慢所致，對比劑達峰時間延遲，腦組織強化延遲；局部微循環障礙，血流通過時間也隨之延遲［6］，MTT延遲提示灌注壓降低或灌注儲備受損。TTD是腦動脈強化時間、腦組織強化時間和平均通過時間的總和，對血流動力學變化敏感［10-11］，本組病例中梗死中心TTD明顯較對側延長，且由外側向中心TTD值逐漸增大，反應了缺血后星形細胞足板腫脹，微血管受壓或閉塞的程度逐漸加重。

血管狹窄或閉塞與腦梗死并非一一對應，本組病例中14處梗死灶與CTA顯示顱內血管病變供血區一致。對于另一些梗死病灶4D-CTA未見明確的顱內血管病變。原因可能是4D-CTA分辨率不能分辨的顱內微小血管閉塞。這些微小血管閉塞的腦梗死患者有些能從溶栓治療中受益，有些患者不經溶栓也會有較好的預后［12］。MCA內血栓的長度與rt-PA靜脈溶栓后血管是否能夠成功再通直接相關［13］。本組20例患者可見顱內血管狹窄或閉塞，且能顯示顱內血管狹窄或閉塞的長度。

綜上所述，雙源CT容積腦灌注成像可顯示急性腦梗死中心梗死區的血流動力學狀態，同時重組腦血管4D-CTA圖像，明確責任血管病變，綜合評價急性缺血性腦血管病患者的病變血管、腦組織灌注，為個體化溶栓治療提供影像學依據。

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（張西倩編輯）

Application of volume perfusion CT imaging in diagnosis of acute ischemic stroke with dual-source CT

Bin Long，Yi Yang，Shao-hui Song，Yong Peng，Hong Jiang，Hai-feng Liu，Dong-you Zhang
（Department of Radiology，the First Wuhan Hospital，Wuhan，Hubei 430022，China）

Abstract：Objective To explore the application of volume perfusion CT（VPCT）imaging with dual-source CT in diagnosis of acute cerebral ischemic stroke. Methods Twenty-seven cases with clinically suspected acute ischemic stroke underwent plain CT and VPCT within 4-72 h after the onset of symptoms. The parameter map of cerebral blood flow（CBF），cerebral blood volume（CBV），time to drain（TTD）and mean transit time（MTT）were analyzed. Meanwhile dynamic CT angiography（4D-CTA）images were obtained. MRI DWI was performed within 48 h after VPCT. Results VPCT showed 70 hypoperfusion areas corresponding to clinical symptoms in the 27 patients. MRI DWI confirmed that 53 lesions were infarct foci. And 4D-CTA showed vascular lesions in 14 patients. Conclusions Dual-source CT can obtain VPCT and 4D-CTA images at the same time，which provides the reference for clinical treatment and prognosis evaluation.

Keywords：brain ischemia；brain infarct；tomography，x-ray computed；perfusion imaging；angiography

中圖分類號：R814.42

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.023

文章編號：1005-8982（2016）10-0107-04

收稿日期：2015-09-21

［通信作者］陽義，E-mail：yy100001@126.com