經(jīng)皮穿肝膽管支架置入術(shù)治療惡性梗阻黃疸發(fā)生早期膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)及對策

康慶民，侯文靜，劉金龍，王海龍，孫樹臣，張海生，朱曉琳

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北承德067000；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津300000；3.河北省承德市隆化縣醫(yī)院普外科，河北承德067000；4.天津市腫瘤醫(yī)院肝膽外科，天津300060）

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經(jīng)皮穿肝膽管支架置入術(shù)治療惡性梗阻黃疸發(fā)生早期膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)及對策

康慶民1，侯文靜2，劉金龍3，王海龍3，孫樹臣3，張海生3，朱曉琳4

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北承德067000；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津300000；3.河北省承德市隆化縣醫(yī)院普外科，河北承德067000；4.天津市腫瘤醫(yī)院肝膽外科，天津300060）

摘要：目的研究惡性梗阻黃疸患者接受經(jīng)皮穿肝膽管支架置入后發(fā)生早期膽道感染的危險(xiǎn)因素，探討可行治療方案。方法觀察128例惡性梗阻黃疸患者行支架置入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生膽道感染情況。應(yīng)用單因素及多因素分析法針對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果128例患者引流成功率71.1%（91/128），早期膽道感染發(fā)生率30.4%（39/128）。年齡、致膽管狹窄類型、梗阻部位、黃疸持續(xù)時(shí)間、支架位置及術(shù)后膽紅素下降比為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，后3者為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。支架跨過十二指腸大乳頭患者引流成功率高82.5% （47/57），早期膽道感染發(fā)生率19.2%（11/57）低于未跨過組38.0%（28/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.053，P= 0.014）。結(jié)論經(jīng)皮穿肝膽管支架置入術(shù)針對惡性梗阻黃疸患者減黃效果穩(wěn)定、操作安全。支架跨過十二指腸大乳頭能夠迅速減黃從而降低早期膽道感染發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮穿肝膽管支架置入；惡性梗阻性黃疸；早期膽道感染

經(jīng)皮穿肝膽管支架置入術(shù)（percutaneous tranhepatic biliary stent，PTBS）已成為不可切除的惡性低位膽道梗阻的有效治療手段［1］。研究表明，不管是塑料支架還是金屬支架都對爭取治療機(jī)會、延長生存期和提高生存質(zhì)量有顯著的意義［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，PTBS術(shù)后膽道感染發(fā)生率在14.0%～55.5%之間［2］，嚴(yán)重的膽道感染甚至2次梗阻是患者最常見也是最直接的死亡原因之一［3］。本研究針對PTBS術(shù)后膽道感染危險(xiǎn)因素加以分析，并嘗試提出適宜的解決策略。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2004年1～12月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行PTBS治療惡性膽道梗阻患者128例。其中，男性76例，女性52例，年齡（61.9±1.2）歲。診斷膽管癌74例，十二指腸乳頭癌5例，胰頭癌27例，胃癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，淋巴瘤9例。83例經(jīng)外科病理或超聲引導(dǎo)穿刺活檢證實(shí)，另45例經(jīng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及隨訪觀察確診惡性腫瘤。患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、納差、乏力，部分患者出現(xiàn)皮膚瘙癢及糞便陶土色。

1.2設(shè)備與材料

西門子Artis U DSA，美國COOK膽管穿刺套裝，泥鰍超滑導(dǎo)絲、COOK超硬導(dǎo)絲、血管鞘、造影導(dǎo)管、碘海醇、8.5TCD引流管，18 G或22 G引導(dǎo)穿刺針，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽道支架。

1.3治療方法

患者術(shù)前無發(fā)熱，無白細(xì)胞升高（≥10×109/L）等感染癥狀。取平臥位，在X線引導(dǎo)下選擇走向較平直、管徑相對較粗的膽管為目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)膽管的位置確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度。常規(guī)消毒鋪巾，給予0.25%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，18 G或22 G經(jīng)皮穿肝，拔除針芯，緩慢撤針并接注射器負(fù)壓回抽，抽出適量膽汁，接含有碘海醇的注射器，邊退外鞘邊注入造影劑至肝內(nèi)外膽管充分顯影。順次置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管、超硬導(dǎo)絲。利用超硬導(dǎo)絲測量梗阻段長度，對于導(dǎo)絲未能順利通過梗阻段則行單純外引流。在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段并標(biāo)記，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)。若膽道狹窄已解除，在支架近端循導(dǎo)絲置入外引流管，保留3～6 d造影證實(shí)支架通暢，即可拔去引流管。若狹窄部位于膽總管遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)，支架需跨過十二指腸乳頭放置。

1.4相關(guān)因素及定義

相關(guān)因素包括年齡、性別、黃疸持續(xù)時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后膽紅素水平及下降比、致膽管狹窄類型（內(nèi)生或外壓）、梗阻部位（高位或低位梗阻）以及支架與壺腹關(guān)系（跨過或未跨過十二指腸乳頭）。早期膽道感染的診斷依據(jù)為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)熱超過38℃，白細(xì)胞升高（≥10×109/L），膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽性及黃疸加重或上腹部疼痛，無其他感染病灶存在的證據(jù)。技術(shù)成功指支架跨過狹窄段且有造影劑通過。引流成功指術(shù)后1周以內(nèi)膽紅素下降超過30%或接近正常。低位梗阻是指膽管狹窄段位于膽囊管匯入膽總管遠(yuǎn)端［4］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用Pearson X2檢驗(yàn)。術(shù)后發(fā)生膽道感染相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素二元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1引流成功率及并發(fā)癥

128例患者均Ⅰ期經(jīng)皮肝穿刺并放置支架，術(shù)后1個(gè)月無死亡患者，技術(shù)成功率100%，引流成功率為71.1%（91/128）。82.5%（47/57）支架跨過十二指腸乳頭組患者術(shù)后膽紅素下降超過30%，引流成功率高于未跨過十二指腸乳頭組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.456，P=0.011）。

2.2PTBS術(shù)后膽道感染發(fā)生率及類型

128例患者術(shù)后早期膽道感染發(fā)生率30.4% （39/128），其中，男性18例，女性21例。膽道感染類型：膽管炎18例，膽囊炎5例，單純肝膿腫3例，膽管炎合并肝膿腫7例，膽管炎合并膽囊炎6例。6例急性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，4例肝膿腫經(jīng)皮穿肝引流，其余均為抗炎、抑酶和止血等對癥治療。

2.3影響PTBS術(shù)后發(fā)生早期膽道感染的危險(xiǎn)因素分析

患者年齡、致膽管狹窄類型、梗阻部位、支架位置、術(shù)前黃疸持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后1周膽紅素下降水平是影響PTBS術(shù)后早期膽道感染的因素（表1）。74例膽管內(nèi)生性狹窄所致黃疸的患者中，30例（40.5%）發(fā)生膽道感染。膽管內(nèi)生性狹窄患者術(shù)后發(fā)生膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)高于膽管外壓性狹窄患者（X2=8.399，P=0.004）（表1）。支架位置（OR∧=0.201，P=0.042）、黃疸持續(xù)時(shí)間（OR∧=0.311，P=0.025）及膽紅素下降比（OR∧

=0.187，P=0.020）是影響PTBS術(shù)后發(fā)生早期膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。支架跨十二指腸大乳頭組術(shù)后早期膽道感染發(fā)生率19.2%（11/57）低于支架未跨過十二指腸大乳頭組38.0%（28/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.053，P=0.014）。見表2。

表1　PTBS術(shù)后發(fā)生早期膽道感染臨床危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

表2　PTBS術(shù)后發(fā)生膽道早期感染相關(guān)因素多因素分析結(jié)果

3　討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管腔內(nèi)外或管壁本身的惡性病變所引起的膽管機(jī)械性阻塞，其預(yù)后較差［5］。目前認(rèn)為PTBS是姑息性治療惡性梗阻性黃疸患者安全有效的方法，與內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)相比發(fā)生膽道感染危險(xiǎn)更低［6］。本研究應(yīng)用支架為鈦鎳合金膽道支架，模擬生理性膽汁引流，不引起水電解質(zhì)紊亂，減少蛋白、體液的流失，對消化功能影響小［7］。膽道支架的順利置入以導(dǎo)絲通過膽管狹窄段最為重要。本研究中支架置入的技術(shù)成功率為100%，本研究體會對于膽管嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)絲無法直接通過狹窄縫隙時(shí)，可嘗試重新插入血管造影導(dǎo)管，通過導(dǎo)管頭端的固定彎度調(diào)整方向或角度，使親水導(dǎo)絲入點(diǎn)正對狹窄膽管的縫隙，從而有利于支架的置入。

對于膽管炎的診斷，臨床上往往根據(jù)體溫、升高血清膽紅素值及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等確定。本研究發(fā)現(xiàn)，致膽管狹窄類型、梗阻部位、術(shù)前黃疸持續(xù)時(shí)間、支架位置及膽紅素下降比是影響術(shù)后發(fā)生膽道感染的危險(xiǎn)因素。內(nèi)生性膽管狹窄造成的梗阻性黃疸在支架置入術(shù)后更容易發(fā)生膽道感染，文獻(xiàn)中很少涉及。筆者推測一方面支架壓迫腫瘤造成壞死缺血，另一方面內(nèi)生性腫瘤也容易通過支架網(wǎng)眼或越過支架邊緣引起2次狹窄繼而引發(fā)炎癥。而針對腫瘤外壓所致的膽管狹窄放置金屬支架可較長時(shí)間保持膽管通暢［8］。

針對膽管癌患者，高位梗阻患者PTBS術(shù)后膽道感染發(fā)生率高于低位梗阻患者，文獻(xiàn)［3，9］也有類似報(bào)道。肝門膽管癌常伴有多支肝內(nèi)膽管梗阻，高壓注射造影劑破壞膽管屏障，造影劑的滯留是術(shù)后發(fā)生膽道感染主要原因［10］。有學(xué)者建議對于肝門部病變應(yīng)多支架引流，提高引流效果［11］。筆者體會對于肝門部梗阻的患者應(yīng)盡量避免所有肝內(nèi)膽管都注入造影劑，對于顯影的膽管，推薦將造影劑充分引流。針對此患者，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查指導(dǎo)支架放置，不僅能減輕黃疸，還能有效減少膽管炎發(fā)生。PISELLO等［12］研究188例惡性梗阻黃疸患者使用氣體造影劑比傳統(tǒng)碘造影劑能能明顯降低術(shù)后膽管炎發(fā)生率。為了減少膽道感染的發(fā)生，應(yīng)在確認(rèn)支架通暢早期及早拔除引流管。

本研究中支架位置、黃疸持續(xù)時(shí)間及膽紅素下降比是影響PTBS術(shù)后發(fā)生早期膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PTBS術(shù)中支架到底能否跨越壺腹部、壺腹功能的破壞對患者的影響臨床鮮有報(bào)道［13］。跨越壺腹部支架引起的膽腸反流、胰膽反流導(dǎo)致支架堵塞和反流性膽管炎，使得支架置入術(shù)的臨床療效較預(yù)期大為降低。特別是對于置入膽總管末端跨越十二指腸大乳頭的支架，膽道反流物不僅導(dǎo)致支架的物理性梗阻和有效引流管腔的縮小，也為細(xì)菌的黏附和膽管炎的發(fā)生提供條件。本研究中支架跨十二指腸大乳頭組術(shù)后早期膽道感染發(fā)生率（11/57）低于支架未跨過十二指腸大乳頭組（28/71），LI［4］在研究中也證實(shí)該結(jié)果。該組患者膽紅素指標(biāo)在支架植入術(shù)后早期顯著減低，且在膽紅素水平二度升高之前沒有明顯發(fā)熱、白細(xì)胞升高等膽道感染的征象。這說明在支架置入術(shù)后早期，通暢的膽管結(jié)構(gòu)和原有的膽汁流體動力確保膽汁流動最終方向，進(jìn)而出現(xiàn)早期膽紅素水平降低。早期炎癥的抑制有賴于膽紅素水平的降低，正所謂所有的膽管炎及膿毒血癥均發(fā)生于膽道阻塞。有文獻(xiàn)報(bào)道，支架術(shù)后膽紅素水平下降幅度＞50%的患者生存率明顯增高［5］。雖然缺失了壺腹括約肌的防反流功能，膽腸反流的腸內(nèi)容物有可能在正常的腸蠕動及膽腸壓力梯度驅(qū)使下再流回腸道，避免早期反流性膽管炎的發(fā)生OR∧=0.201，95% CI（0.043，0.944）。提示臨床對于置入橫跨十二指腸大乳頭的支架在保證造影劑通過通暢的情況是可行的。隨著時(shí)間推移，膽腸反流的刺激及支架本身勢必增加腸道細(xì)菌黏附的機(jī)會、加速膽管黏膜炎癥反應(yīng)、膽汁流動緩慢等2次梗阻的發(fā)生［14］。壺腹功能受損會增加遠(yuǎn)期膽道感染的機(jī)率。此外黃疸時(shí)間越久，肝細(xì)胞受損程度越大，肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能受抑制；高膽紅素血癥能夠刺激細(xì)胞毒性反應(yīng)，降低細(xì)胞防御能力，術(shù)前膽紅素水平可作為惡性梗阻黃疸患者預(yù)后的重要因素［15］。

PTBS姑息性治療惡性膽道梗阻，具有高成功率、適應(yīng)范圍廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及減黃效果明顯等優(yōu)點(diǎn)。支架跨過十二指腸乳頭促進(jìn)膽紅素水平快速下降，在早期非但不是發(fā)生膽道感染的原因，而恰恰是避免發(fā)生早期感染的保護(hù)性因素。在臨床應(yīng)用中，雖然PTBS對腫瘤本身無直接作用，但能夠明顯減輕對晚期梗黃患者肝腎功能的損害，改善生活質(zhì)量。

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（張西倩編輯）

Percutaneous transhepatic biliary stent for malignant obstructive jaundice：risk factors for early biliary tract infection and appropriate strategy

Xin-min Kang1，Wen-jing Hou2，Jin-long Liu3，Hai-long Wang3，Shu-chen Sun3，Hai-sheng Zhang3，Xiao-lin Zhu4
（1. Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital，Chengde Medical University，Chengde，Hebei 067000，China；2. Department of Ultrosonography，Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics，Tianjin 300000，China；3. Department of Surgery，Longhua County Hospital，Chengde，Hebei 067000，China；4. Department of Hepatobiliary Surgery，Cancer Institute & Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300060，China）

Abstract：Objective To investigate the risk factors for biliary tract infection related to percutaneous transhepatic biliary stenting（PTBS）in patients with malignant obstructive jaundice and determine the feasible therapeutic strategy. Methods One hundred and twenty-eight consecutive patients with malignant obstructive jaundice received initial PTBS for bile drainage. A prospective study was conducted on the occurrence of biliary tract infection within 30 days after PTBS. Potential preoperative risk factors，like age，sex，stricture type of biliary tract，obstructive location，duration of jaundice，stent across Oddi，decreased ratio of serum bilirubin，were assessed by univariate and multivariate analyses. Results Successful drainage was achieved in 91 patients（71.1%）. Early biliary tract infections were observed in 39 cases（30.4%）. By univariate analysis，age，stricture type of biliary tract，obstructive location，duration of jaundice，stent across Oddi and decreased ratio of serum bilirubin were significantly different between biliary tract infection group and non-infection group. Long duration of jaundice，stent across the duodenal papilla and a 30%de－book=85,ebook=90crease in serum bilirubin level were independent predictors of early biliary tract infections. Patient with stent across papilla had a successful drainage rate of 82.5%（47/57）and a lower rate of biliary tract infection compared with patients who had a stent above papilla（19.2%vs 38.0%respectively，P = 0.014）. Conclusions PTBS is a safe and effective therapeutic intervention for malignant biliary jaundice. Stent across the duodenal papilla makes a fast decline of serum bilirubin level，which is associated with a lower rate of early biliary tract infection.

Keywords：percutaneous transhepatic biliary stent；malignant obstructive jaundice；early biliary tract infection

中圖分類號：R657

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.018

文章編號：1005-8982（2016）10-0084-05

收稿日期：2015-11-09

［通信作者］朱曉琳，E-mail：cherryzhu19@yahoo.com；Tel：18622221313