激光輔助孵化對多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響分析

彭姝明，劉海鵬，陳藝，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，郴州　423000)

激光輔助孵化對多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響分析

彭姝明，劉海鵬*，陳藝，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，郴州423000)

【摘要】目的探討激光輔助孵化(LAH)對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療結(jié)局的影響。方法回顧性分析2011年1月至2014年12月期間在我院應用IVF/ICSI-ET治療的PCOS患者共163例。按年齡不同將患者分為<35歲組和≥35歲組，又根據(jù)移植胚胎是否行LAH將不同年齡的患者分為兩個亞組：LAH組(輔助孵化組)和NLAH組(非輔助孵化組)。分別比較各組患者的臨床資料和妊娠結(jié)局。結(jié)果患者年齡<35歲時，LAH組(n=29)和NLAH組(n=33)的臨床妊娠率、胚胎種植率比較無顯著性差異(P>0.05)。患者年齡≥35歲時，LAH組(n=55)的胚胎種植率(27.66%)和多胎妊娠率(50.00%)顯著高于NLAH組(n=46)(分別為18.58%和16.67%)(P<0.05)。結(jié)論LAH可以改善接受IVF-ET治療的高齡(年齡≥35歲)PCOS患者的胚胎種植率，但同時出現(xiàn)的多胎妊娠問題不容忽視，因此臨床上LAH在PCOS患者中的應用仍要謹慎處理。

【關鍵詞】輔助孵化；多囊卵巢綜合征；體外受精-胚胎移植；治療結(jié)局

Objective： To explore the effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in the women with polycystic ovary syndrome (PCOS) undergoing IVF-ET.

Methods： A retrospective study was conducted on the PCOS women undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2011 to December 2014. A total of 163 patients were included in the study and divided into two groups：groupⅠ(age <35)；groupⅡ(age ≥35). The embryos were cultured and transferred with (LAH group) or without laser-assisted hatching (NLAH group). The basic clinical feathers，oocyte and embryo conditions，and pregnancy outcome were compared between the two groups.

Results： When the patients aged <35 years，clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were not significantly different between group LAH (n=29) and group NLAH (n=33) (P>0.05). When the patients aged ≥35 years，the embryo implantation and multiple pregnancy rates in the group LAH (n=55) were significantly higher than those in the group NLAH (n=46) (27.66% vs. 18.58% and 50.00% vs. 16.67%，respectively) (P<0.05).

Conclusions： Laser-assisted hatching can improve the embryo implantation rate in women aged≥35 years with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET.

Key words： Assisted hatching；Polycystic ovary syndrome；IVF-ET；Pregnancy outcome

(J Reprod Med 2016，25(5)：429-433)

輔助孵化(Assisted Hatching，AH)技術(shù)是指在胚胎移植之前通過對胚胎透明帶進行預處理，以幫助胚胎從透明帶中孵出從而順利著床的實驗技術(shù)。激光輔助孵化技術(shù)(LAH)因其安全、簡便的優(yōu)點，目前廣泛應用于輔助生殖技術(shù)(ART)領域。但LAH是否能改善接受IVF-ET治療患者的臨床結(jié)局目前尚存在爭議。多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的不孕原因之一。IVF-ET是治療PCOS患者不孕的有效途徑。PCOS患者在行ART助孕治療時往往使用促性腺激素(Gn)時間較長、獲卵數(shù)多、受精率低，雖然胚胎種植率和臨床妊娠率與其它類型患者相比并無顯著性差異[1]。如何提高PCOS患者ART助孕治療的受精率，改善其臨床結(jié)局成為生殖領域的熱點問題。本研究回顧性分析PCOS患者行IVF-ET助孕治療的妊娠結(jié)局，探討LAH技術(shù)對PCOS患者助孕治療臨床結(jié)局的影響，為改善PCOS患者助孕治療的臨床結(jié)局提供新的思路。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2011年1月至2014年12月在我院生殖醫(yī)學中心接受IVF-ET治療的PCOS患者共163例。納入標準：(1)PCOS診斷嚴格參照2003年鹿特丹修正標準，即滿足以下標準中的兩項者：①長期不排卵或稀發(fā)排卵；②B超檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；③有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)；(2)對于年齡<35歲的患者至少經(jīng)歷一次胚胎種植失敗；(3)基礎FSH水平<12 U/L；(4)排除庫欣綜合征等其它內(nèi)分泌疾病，無嚴重的PCOS并發(fā)癥；(5)患者至少有兩枚可移植胚胎；(6)所有患者的控制性超促排卵(COH)均采用激動劑經(jīng)典長方案。

所納入研究的患者按照年齡不同，分為<35歲組(62例)和≥35歲組(101例)。又根據(jù)移植胚胎是否行LAH將不同年齡組別的患者分為兩個亞組：LAH組(輔助孵化組)和NLAH組(非輔助孵化組)。<35歲組中LAH組29例、NLAH組33例；≥35歲組中LAH組55例、NLAH組46例。

我中心目前選擇LAH的指征(新鮮周期)為：年齡<35歲的患者，既往胚胎種植失敗至少1次；年齡≥35歲的患者則普遍適用。本研究中NLAH組的病例均來自2012年10月以前LAH還未應用時。

二、研究方法

1. 促排卵、IVF/ICSI-ET：所有患者均采用激動劑經(jīng)典長方案：于啟動前一周期黃體中期開始使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林，天津博福益普生)注射劑1 mg肌肉注射，降調(diào)后2～3周達到降調(diào)節(jié)標準[血清雌二醇(E2)≤109.8 pmol/L，促黃體生成素(LH)≤5 U/L，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，雙側(cè)卵巢最大卵泡直徑<5 mm]，開始使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國)100～300 U/d皮下注射。陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況并隨時調(diào)整劑量，至有1～2個主導卵泡徑線>18 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行B超引導下卵巢穿刺取卵。按照IVF/ICSI標準程序進行授精，16～18 h后觀察受精情況，72 h后行胚胎移植；LAH組在移植胚胎前行LAH。

胚胎評價標準：優(yōu)質(zhì)胚胎：卵母細胞正常受精后第2天(D2)卵裂球≥4個，D3卵裂球≥6個，碎片<20%者為優(yōu)質(zhì)胚胎。可移植胚胎：卵母細胞正常受精后D2卵裂球≥2個，D3卵裂球≥4個，碎片<20%者為可移植胚胎。

2. LAH：胚胎移植前采用美國Hamilton ZILOS-tk激光系統(tǒng)對移植胚胎透明帶進行薄化處理，即削薄胚胎約25%范圍的透明帶，以達到透明帶內(nèi)側(cè)致密層又不穿透為宜。LAH后置37℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)1 h后移植。

3. 觀察指標：比較各組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎性激素水平、Gn用量和天數(shù)等一般情況，以及獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、種植率、受精率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率及活嬰分娩率等臨床結(jié)局情況。

妊娠判斷：胚胎移植后14 d，測定血清HCG水平以確定生化妊娠，胚胎移植后28 d，超聲檢查見孕囊者，視為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

一、各組患者一般情況比較

年齡<35歲組和≥35歲組中LAH和NLAH各亞組患者的一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者妊娠結(jié)局比較

<35歲組的PCOS患者中LAH組和NLAH組的妊娠結(jié)局比較無顯著性差異(P>0.05)；而≥35歲組中LAH組的胚胎種植率、多胎妊娠率均顯著高于NLAH組(P<0.05)(表2)。

表1　各組患者一般情況比較 (x-±s)

表2　各組實驗室指標及妊娠結(jié)局的比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與同年齡組中NLAH組比較，*P<0.05

討論

胚胎著床過程中，胚胎能否從透明帶順利孵出是至關重要的一步。有研究表明IVF-ET助孕治療中，胚胎的體外培養(yǎng)過程可能對其從透明帶孵出能力造成損傷[2]。因此AH技術(shù)逐漸出現(xiàn)。AH技術(shù)從1990年首次應用于ART臨床治療以來已有20多年，其方法也經(jīng)歷了重大變革。近年來LAH逐漸成為AH應用于ART的主流方法，其主要優(yōu)點是最大程度避免了對胚胎的機械及化學損傷[3-4]。目前關于LAH應用于ART的研究尚存在爭議，有研究認為LAH技術(shù)并不能改善接受IVF-ET治療患者的臨床結(jié)局[5-7]，而多數(shù)研究認為LAH技術(shù)能改善高齡患者及胚胎反復種植失敗患者的胚胎種植能力[8-12]。

PCOS是育齡婦女最常見的不孕原因之一，其發(fā)病機制尚不清楚。以往的研究和實踐證明IVF-ET是治療PCOS患者不孕的有效途徑[13]。但與其它普通不孕患者不同，PCOS患者臨床結(jié)局的影響因素更為復雜。有研究報道相比較單純輸卵管因素不孕的患者，PCOS患者的卵母細胞質(zhì)量較差，表現(xiàn)為卵母細胞受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成率偏低，但可能由于PCOS患者的獲卵數(shù)較多，在一定程度上彌補了這個缺陷，所以以往研究中PCOS患者接受IVF-ET治療的臨床結(jié)局與其它類型患者相比并無統(tǒng)計學差異[14-15]。長期以來PCOS患者都是ART研究的熱門人群。

目前關于LAH應用于接受IVF-ET治療的PCOS患者的研究鮮有報道。本研究回顧性分析了本中心4年來行IVF-ET助孕治療PCOS患者的臨床資料，根據(jù)年齡不同進行分組，并按移植胚胎是否行LAH將患者分為LAH組和NLAH組兩個亞組，分別比較各組的臨床資料和妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示：年齡<35歲的PCOS患者，LAH組的臨床妊娠率和胚胎種植率雖然在數(shù)值上略高于NLAH組，但并無顯著性差異(P>0.05)；而年齡≥35歲的PCOS患者，LAH組的胚胎種植率和多胎妊娠率顯著高于NLAH組(P<0.05)，臨床妊娠率和活胎分娩率在數(shù)值上略高于NLAH組，但無顯著性差異(P>0.05)。研究結(jié)果提示，對于接受IVF-ET助孕治療且年齡≥35歲的PCOS患者行LAH技術(shù)能夠改善其胚胎種植率。但無法回避的是同時出現(xiàn)了多胎妊娠率的上升，這對于高齡PCOS患者的妊娠結(jié)局可能有不利影響，提示LAH技術(shù)應用于PCOS患者ART助孕治療時應謹慎處理。

目前對如何合理使用LAH技術(shù)尚無統(tǒng)一的規(guī)范，一般認為對于高齡患者或有胚胎種植失敗史的患者可以考慮使用LAH技術(shù)。盡管如此，本研究中高齡(≥35歲組)LAH組患者的多胎妊娠率仍然較高。而年齡<35歲、有胚胎種植失敗史的PCOS患者中，其LAH組的胚胎種植率和多胎妊娠率與NLAH組相比無顯著性差異，這可能與研究對象的群體差異或樣本量較小有關。盡管有的研究認為AH的使用可能會增加單卵雙胎的發(fā)生機率，猜測其機制可能是胚胎孵出時部分嵌頓或囊胚未成熟前卵裂球提前孵出[16]，但本研究中LAH組的臨床妊娠者并未出現(xiàn)單卵雙胎。因為本研究所納入的樣本量有限，LAH是否會增加PCOS患者單卵雙胎的發(fā)生機率還需要進一步深入研究。

綜上所述，LAH可以改善接受IVF-ET治療的高齡(年齡≥35歲)PCOS患者的胚胎種植率，但同時出現(xiàn)的多胎妊娠問題不容忽視，因此臨床上LAH在PCOS患者中的應用仍要謹慎處理。影響PCOS患者行IVF-ET助孕治療臨床結(jié)局的因素較為復雜，LAH在其中的應用及具體影響機制仍需進一步深入研究。

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Effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET

PENG Shu-ming，LIU Hai-peng*，CHEN Yi，HE Ping，YANG Fan

Reproductive Medicine Center，Chenzhou First People’s Hospital，Chenzhou 423000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.008

【收稿日期】2015-09-29；【修回日期】2015-12-06

【作者簡介】彭姝明，女，湖南嘉禾人，學士，主治醫(yī)師，輔助生殖技術(shù)專業(yè).(*通訊作者，Email：kkcomplex@163.com)