血液透析患者導管相關性血流感染發生率及危險因素分析

方衛東 黃其鵬 任稱發

血液透析患者導管相關性血流感染發生率及危險因素分析

方衛東 黃其鵬 任稱發

目的 探討血液透析患者導管相關性血流感染的菌群分布及相關危險因素。方法 回顧性分析以中心靜脈置管建立血管通路進行血液透析的患者298例，分析導管相關性血流感染的發生率、病原菌分布及相關危險因素。結果 在298例行中心靜脈置管行血液透析的患者中，發生導管相關血流感染47例(15.77%)，導管留置時間與導管相關性血流感染呈正相關(χ2=15.148，P=0.001)；糖尿病和狼瘡性腎炎患者感染率高于其他原發病患者。結論 導管相關血流感染病原菌分布以革蘭氏陽性菌為主；發生導管相關血流感染的危險因素與導管留置時間、置管位置、合并糖尿病和狼瘡性腎炎等有關。

血液透析；導管相關性血流感染；危險因素

在急、慢性腎衰竭患者的臨床治療中，血液透析是非常重要的一個治療方法，患者在進行血液透析時都要建立有效的血管通路[1]，這樣才能保證每次透析順利完成。在動靜脈內瘺成熟前，往往需要采用中心靜脈留置導管進行透析，這樣就導致了導管感染的風險增加[2]，有可能加重病情、增加患者的負擔。本研究采用回顧性分析的方法對血液透析患者導管感染的病原菌及危險因素進行研究分析，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析贛州市人民醫院2012年1月～2013年12月以中心靜脈置管建立血管通路進行血液透析的患者298例，其中男177例，女121例，患者年齡34～79歲，平均年齡（60.9±11.7）歲；298例患者原發病主要包括：慢性腎小球腎炎122例，糖尿病51例，高血壓腎損害45例，急性腎功能衰竭40例，狼瘡性腎炎34例，梗阻性腎病6例。

1.2 病原學檢查測定 在對患者行抗感染藥物之前首先進行厭氧菌和需氧菌的培養以及，然后抽取雙份血培養，其中一份為外周靜脈取血10 mL，另一份則是血管內導管取血10 mL，該環節需要特別注意的是對于取血的部位需要進行詳細的標記。并采用ATB全自動細菌鑒定儀對其進行鑒定。

1.3 相關血行感染判斷 患者如果出現了寒顫或發熱等全身中毒癥狀[3]，菌血癥，血培養分離出病原微生物，其中至少有1次結果顯示為陽性，此外再無其他明確的血行感染源，參照中華醫學會重癥醫醫學專業委員會制定的關于血管內導管相關感染預防方針為基準。

1.4 統計學方法 運用SPSS 17.0統計軟件加以分析，計量資料使用“x±s”表示，并應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管相關性血流感染發生率 本次研究所選取的298例患者，共計有47例患者出現血行感染，感染率為15.77%。

2.2 病原菌分布 經過資料整合發現，在47例血行感染患者中分離病原菌共計51例，其中革蘭陰性桿菌20株，占總病菌數的（39.22%），革蘭陽性球菌31株，占總病菌數的（60.78%）；其中革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為主，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主。

2.3 危險因素分析 統計數據提示血液透析患者導管相關性血流感染的危險因素有：導管留置時間長時血流感染發生率高；糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者的導管相關血流感染發病率高于其他原發病患者；股靜脈插管的感染率明顯高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈；此外也證實了導管相關性血流感染的發生與患者的年齡、性別并無直接的關聯。見表1。

表1 血液透析患者導管相關性血流感染危險因素示意表

3 討論

臨床上以中心靜脈置管作為維持性透析血管通路的患者占了相當的比例，而導管相關性血流感染是常見并發癥，也是產生敗血癥并導致患者死亡的重要原因之一。從研究結果來看，導管相關血流感染率達到了15.77%(47/298)病原菌則大多數為革蘭氏陽性菌，其總數超過了60%，因此在等待病原微生物培養結果前的經驗性治療中，抗菌藥物的選擇可以有一定的側重性，但還是應該遵守以病原學檢查為基準的原則，這樣就能在突發情況時對治療方案進行有效的調整。

本研究顯示，導管留置時間與導管相關血流感染呈正相關，留置時間在15 d以內者，感染的發生率僅為10.34%，而導管留置時間>15 d者，導管相關性血流感染的發生率達20.92%，這與文獻[4]報道的相一致。其原因除了頻繁操作引發導管出口部位污染外，更重要的是因導管置入后，在中心靜脈導管外表面就會出現血液纖維蛋白所形成的纖維膜，從研究中來看纖維膜不僅是微生物良好的附著物，還可以保護其不會受到人體免疫系統的影響。

本研究提示股靜脈置管感染率高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈，股靜脈置管的感染風險高，推測其原因為腹股溝及會陰部位潮濕，置管部位不易保持清潔，且活動受限，尿糞污染的機會較多[5]。另一方面由于鎖骨下靜脈以及頸內靜脈由于其直管部位活動受限較小以及清潔難度小，因此放置的時間相對較長。

本研究提示糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者導管相關血流感染發生率高于其他原發病患者。這與糖尿病患者糖代謝紊亂使免疫功能受損有關[6]；系統性紅斑狼瘡患者自身免疫系統紊亂以及激素的應用均可導致防御功能降低，從而增加了感染的風險[7]。因此，對這二類患者我們應盡量減少使用中心靜脈置管作為血管通路。

綜上所述，血液透析患者導管相關性血流感染的危險因素主要是留置時間、插管部位和基礎疾病的不同。在臨床實踐中，應該給予特別的重視，才能降低導管相關性血流感染的發生率。

[1] 谷曉嵐,潘宜,陳文君,等.血液透析患者中心靜脈導管感染因素分析與對策[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(23):3663-3664.

[2] 魏澤慶,沈萍,陳云波,等.Mohnarin 2011年度報告:血流感染細菌構成及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(24):5497-5502.

[3] 李義.血液透析中心靜脈置管并發癥及護理[J].內蒙古醫學雜志, 2015,47(3):368-369.

[4] 葉小慶.新生兒PICC導管相關性感染危險因素分析[J].吉林醫學, 2015,36(10):2139-2140.

[5] 鐘媛,萬獻堯.ICU內革蘭陽性球菌血流感染預后危險因素分析[J].創傷與急危重病醫學,2014,2(6):321-324,328.

[6] 王敏.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及預防措施[J].當代護士（學術版）,2009,15(10):8-11.

[7] 張露,孫偉,華建武,等.維持性血液透析患者死亡原因分析[J].臨床薈萃,2014,29(12):1375-1378.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.011

江西 341000 贛州市人民醫院腎內科 （方衛東 黃其鵬 任稱發）